PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Provinsi : Kalimantan Barat
Kabupaten/Kota : Kota Pontianak
Nama Fasyankes : Puskesmas Gang Sehat
Periode : September - Oktober 2021

Petugas yang menginvestigasi kontak Identitas Kontak

Jenis Kasus Tanggal

No. Nama Kasus Indeks Indeks Investigasi
Kontak Kontak
Nama Kader / Petugas Kesehatan Nama Fasyankes/Organisasi Kader Nama NIK Umur L/P Alamat Serumah Erat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 JL. PURNAMA HIJAU JLR 310NO.12 11 12 13

1 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat ALI TBC SO CORNELIA 6171014810780015 42 P JL. PURNAMA HIJAU JLR 3 NO.12 V 09/09/2021
2 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat ALI TBC SO DONI PERNANDO 6171011912010008 20 L JL. PURNAMA HIJAU JLR 3 NO.12 V 09/09/2021
3 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat ALI TBC SO PREDY AGUSTINO 6171012108100001 11 L JL. PURNAMA HIJAU JLR 3 NO.12 V 09/09/2021
4 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat ALI TBC SO SEPTRYAN 6171013009120002 8 L V 09/09/2021
5 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat alius TBC SO lidia ana 6109044110970002 23 P gg. bina karya no. 10 A V 16/09/2021
6 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat alius TBC SO rika 6109045202020003 19 L gg. bina karya no. 10 A V 16/09/2021
7 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat alius TBC SO riki 6109042511000001 20 L gg. bina karya no. 10 A V 16/09/2021
8 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat alius TBC SO semi 6109044212690002 51 P gg. bina karya no. 10 A V 16/09/2021
9 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat hamdani TBC SO agustina 6171014108870009 34 P jl. m. yamin gg. gunung kota no. 4 V 16/09/2021
10 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat hamdani TBC SO alfahri 6171011501140001 7 L jl. m. yamin gg. gunung kota no. 4 V 16/09/2021
11 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat hamdani TBC SO erlangga saputra 6171010604120003 9 L jl. m. yamin gg. gunung kota no. 4 V 16/09/2021
12 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat hamdani TBC SO fadly gustiawan 6171011512070002 13 L jl. m. yamin gg. gunung kota no. 4 V 16/09/2021
13 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat M. Husni Ismail TBC SO abdul razak 6171011205710004 50 L gg.asia jaya no.22 V 08/10/2021
14 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat M. Husni Ismail TBC SO acy rukmana 6171036510950005 25 P Jl. Harapan Jaya Gg Asia Jaya No 19 A V 08/10/2021
15 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat M. Husni Ismail TBC SO ADE RIOFANI 6171010505030013 18 L GG. ASIA JAYA NO. 22 V 08/10/2021
16 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat M. Husni Ismail TBC SO agustini 6171015208770003 44 P jl. h jaya jlr. A 8/12 V 08/10/2021
17 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat M. Husni Ismail TBC SO ahmad suhaidi. z 6171011202770013 44 L gg. asia jaya no.20 A 3/15 V 08/10/2021
18 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat M. Husni Ismail TBC SO deni 6171012208950005 26 L gg. asia jaya no. 22 V 08/10/2021
19 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat M. Husni Ismail TBC SO dzavya qurniarudin 6112083008160001 5 P Jl. Harapan Jaya Gg Asia Jaya No 19 A V 08/10/2021
20 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat M. Husni Ismail TBC SO EKA 6171015406970014 24 P GG. ASIA JAYA NO. 22 V 08/10/2021
21 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat M. Husni Ismail TBC SO fereen amora citra 6171016801120003 9 P gg. asia jaya no. 20 A V 08/10/2021
22 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat M. Husni Ismail TBC SO henni wati 6171035404690007 52 P Jl. Harapan Jaya Gg Asia Jaya No 19 A V 08/10/2021
23 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat M. Husni Ismail TBC SO michael alwyc soleh 6171011811040006 16 L gg. asia jaya no. 20 A V 08/10/2021
24 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat M. Husni Ismail TBC SO mistoris 6171012809020006 19 L gg. asia jaya no.20 A V 08/10/2021
25 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat M. Husni Ismail TBC SO MOZELA 6171016204190010 2 P Jl. Harapan Jaya Gg Asia Jaya No 19 A V 08/10/2021
26 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat M. Husni Ismail TBC SO nur alia 6171036707070006 14 P Jl. Harapan Jaya Gg Asia Jaya No 19 A V 08/10/2021
27 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat M. Husni Ismail TBC SO resky putri 6171036112000009 20 P Jl. Harapan Jaya Gg Asia Jaya No 19 A V 08/10/2021
28 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat M. Husni Ismail TBC SO senny heprina 6171035202890005 32 P Jl. Harapan Jaya Gg Asia Jaya No 19 A V 08/10/2021
29 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat M. Husni Ismail TBC SO siti yohana 6171016305820007 39 P gg. asia jaya no. 20 A V 08/10/2021
30 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat M. Husni Ismail TBC SO suci rahmadany 6171015809070009 14 P Jl. Harapan Jaya Gg Asia Jaya No 19 A V 08/10/2021
31 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat REYNARD RAMADHAN PUTRA LAYARDI TBC SO adiansyah 6171010109820009 39 L gg. teluk pakedai 2 no. 41 B V 12/10/2021
32 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat REYNARD RAMADHAN PUTRA LAYARDI TBC SO azra syifa sauqiya 6171016005130001 8 P gg. teluk pakedai 2 no. 35 A V 12/10/2021
33 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat REYNARD RAMADHAN PUTRA LAYARDI TBC SO bastian kaspian 6171011206590005 62 L gg.teluk pakedai 2 no. 41 B V 12/10/2021
34 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat REYNARD RAMADHAN PUTRA LAYARDI TBC SO darmawansyah 6171010301830010 38 L gg. teluk pakedai 2 no. 41 B V 12/10/2021
35 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat REYNARD RAMADHAN PUTRA LAYARDI TBC SO erva agustin 3202406010840001 37 P GANG TELUK PAKEDAI 2 RT 004 RW 12 V 12/10/2021
36 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat REYNARD RAMADHAN PUTRA LAYARDI TBC SO fitria sri wardani 6171016104900001 31 P gg. teluk pakedai 2 no. 41 B V 12/10/2021
37 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat REYNARD RAMADHAN PUTRA LAYARDI TBC SO istini 6171015405360004 85 P gg. teluk pakedai 2 no. 38 V 12/10/2021
38 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat REYNARD RAMADHAN PUTRA LAYARDI TBC SO kris mariyadi 6171013008790008 42 L gg. teluk pakedai 2 no. 35 A V 12/10/2021
39 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat REYNARD RAMADHAN PUTRA LAYARDI TBC SO Qeyla alena syafitri 6171014209110001 10 P gg. teluk pakedai 2 no. 35 A V 12/10/2021
40 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat REYNARD RAMADHAN PUTRA LAYARDI TBC SO rayyan valent putra layardi 6171011402170001 4 L GANG TELUK PAKEDAI 2 RT 004 RW 12 V 12/10/2021
41 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat REYNARD RAMADHAN PUTRA LAYARDI TBC SO ricky layardi 6171012405800007 41 L GANG TELUK PAKEDAI 2 RT 004 RW 12 V 02/10/2021
42 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat REYNARD RAMADHAN PUTRA LAYARDI TBC SO rifhan 6171010204080003 13 L gg. teluk pakedai 2 no. 41 B V 12/10/2021
43 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat REYNARD RAMADHAN PUTRA LAYARDI TBC SO titin widayanti 6171016707760009 45 P gg. teluk pakedai 2 no. 35 A V 12/10/2021
44 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat REYNARD RAMADHAN PUTRA LAYARDI TBC SO tri juniardi 6112080206990007 22 L gg. teluk pakedai 2 no. 35 A V 12/10/2021
45 indriani febriyanti Puskesmas Gang Sehat REYNARD RAMADHAN PUTRA LAYARDI TBC SO zubaidah 6171014103640003 57 P gg. teluk pakedai 2 no. 41 B V 12/10/2021
 TBC.16K FASYANKES
INDONESIA 2020/EDISI 3

ERKULOSIS

Hasil Skrining
Hasil Pemeriksaan Tanggal Pemberian TPT
Gejala Lain Faktor Risiko
Dirujuk Fasyankes Rujukan Diperiksa
Batuk Pernah
Sesak Berkeringat Demam Lansia >60 Ibu berobat TBC
napas malam hari tanpa meriang >1 DM th Hamil Perokok tapi tidak Sakit TBC Tidak TBC < 5 th ≥ 5 th
kegiatan bulan tuntas

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
V

V
V V V Puskesmas Gang Sehat V 09/10/2021

V V V Puskesmas Gang Sehat V 09/10/2021

V V V Puskesmas Gang Sehat V 09/10/2021

V V V V Puskesmas Gang Sehat V 09/10/2021

V V V V Puskesmas Gang Sehat V 09/10/2021

V V V Puskesmas Gang Sehat V 13/10/2021

V
V V V V Puskesmas Gang Sehat V 13/10/2021

V V V Puskesmas Gang Sehat V 13/10/2021

V V V V Puskesmas Gang Sehat V 13/10/2021

V V V Puskesmas Gang Sehat V 13/10/2021