PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
JL. D.I PANJAITAN NO.40 TELP. 32253 K E TA PA N G KODE POS 78851
E-Mail: dinkes_ktpkalbar.com

BERITA ACARA PENARIKAN VAKSIN COVID-19

NOMOR : P / /DINKES-E.440/ VI /2022 / PP
HP / 2011
Pada hari ini RabuTanggal Enam Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda

tangan dibawah ini :

Nama : LIEKA, S.Si. Apt.

NIP : 19770314 200502 2 003

Jabatan : Subkoordinator Kefarmasian

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang

Dengan ini Telah melakukan penarikan Vaksin Covid – 19 dari Unit Layanan :

Nama : HASAN BASRI, SKM

NIP : 19680311 198903 1 011

Jabatan : Kepala Puskesmas

Unit Kerja : Puskesmas Sungai Awan

Berdasarkan surat Nomor P / 26 / ITKAB-III.LHA.700/2022 laporan Hasil Audit atas

Pelaksanaan Vaksinasi Dalam rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019

( COVID-19) pada Dinas Kesehatan Kab. Ketapang maka perlu dilakukan penarikan Vaksin

Covid-19 yang Expired Date dan Rusak.

Daftar barang yang diserahkan sebagai berikut :

Demikianlah Berita Acara Penarikan ini dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanggal
No. Nama Barang Volume Nomor Batch Keterangan
Kadaluarsa
1.
Sinovac @2 dose 351 vial 202112222M 10/06/2022 Expired Date

2.
Sinovac @2 dose 1 vial 202112222M 10/06/2022 Rusak

3. Astrazeneca @10 dose 28 vial NM0004 28/02/2022 ED dari Polres (tdk diinput smile)
 Astrazeneca @10 dose 25 vial CTMAV5143 28/02/2022 Expired Date
4.

5. Moderna @10 dose 4 vial 006H21A 26/04/2022 Expired Date

Covovax @10 dose 17 vial 4301MF001 30/06/2022 Expired Date

6.

Ketapang, 06 Juli 2022

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,
Kepala Puskesmas Sungai Awan Petugas IFK

HASAN BASRI, SKM LIEKA, S.Si. Apt.

NIP. 19680311 198903 1 011 NIP. 19770314 200502 2 003

MENGETAHUI
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ketapang

H. RUSTAMI.S.KM.M.Kes
NIP. 196305212 198511 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
JL. D.I PANJAITAN NO.40 TELP. 32253 K E TA PA N G KODE POS 78851
E-Mail: dinkes_ktpkalbar.com

BERITA ACARA PENARIKAN VAKSIN COVID-19

NOMOR : P / /DINKES-E.440/ VI /2022 / PP
HP / 2011
Pada hari ini RabuTanggal Enam Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda

tangan dibawah ini :

Nama : LIEKA, S.Si. Apt.

NIP : 19770314 200502 2 003

Jabatan : Subkoordinator Kefarmasian

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang

Dengan ini Telah melakukan penarikan Vaksin Covid – 19 dari Unit Layanan :

Nama : HASAN BASRI, SKM

NIP : 19680311 198903 1 011

Jabatan : Kepala Puskesmas

Unit Kerja : Puskesmas Sungai Awan

Berdasarkan surat Nomor P / 26 / ITKAB-III.LHA.700/2022 laporan Hasil Audit atas

Pelaksanaan Vaksinasi Dalam rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019

( COVID-19) pada Dinas Kesehatan Kab. Ketapang maka perlu dilakukan penarikan Vaksin

Covid-19 yang Expired Date dan Rusak.

Daftar barang yang diserahkan sebagai berikut :

Demikianlah Berita Acara Penarikan ini dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanggal
No. Nama Barang Volume Nomor Batch Keterangan
Kadaluarsa

1 Covovax @10 dose 17 vial 4301MF001 30 juni 2022 Expired Date

 Ketapang, 6 Juli 2022
YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,
Kepala Puskesmas Sungai Awan Petugas IFK

HASAN BASRI, SKM LIEKA, S.Si. Apt.

NIP. 19680311 198903 1 011 NIP. 19770314 200502 2 003

MENGETAHUI
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ketapang

H. RUSTAMI.S.KM.M.Kes
NIP. 196305212 198511 1 003