PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
JL. D.I PANJAITAN NO.40 TELP. 32253 K E TA PA N G KODE POS 78851
E-Mail: dinkes_ktpkalbar.com

BERITA ACARA PENARIKAN VAKSIN COVID-19

NOMOR : P / /DINKES-E.440/ VII /2022 / PP
HP / 2011
Pada hari ini RabuTanggal 6 Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda

tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Unit Kerja :

Dengan ini Telah melakukan penarikan Vaksin Covid – 19 dari Unit Layanan :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Unit Kerja :

Berdasarkan surat Nomor P / 26 / ITKAB-III.LHA.700/2022 laporan Hasil Audit atas

Pelaksanaan Vaksinasi Dalam rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019

( COVID-19) pada Dinas Kesehatan Kab. Ketapang maka perlu dilakukan penarikan Vaksin

Covid-19 yang Expired Date dan Rusak.

Daftar barang yang diserahkan sebagai berikut :

Tanggal
No. Nama Barang Volume Nomor Batch Keterangan
Kadaluarsa
1 Astra Zeneca (10 Dosis) 63 Vial NM0004 Februari 2022
2 Astra Zeneca (10 Dosis) 23 Vial CTMAV5143 Februari 2022
3 Covovax (10 Dosis) 13 Vial 4301MF001 Maret 2022
4 Moderna (10 Dosis) 2 Vial 000115A 01 Juni 2022
5 Moderna (10 Dosis) 5 Vial 006H21A 26 April 2022
6 Sinovac ( 2 Dosis) 104 Vial 202112222M 10 Juni 2022
7 Sinovac ( 2 Dosis) 16 Vial 202112238G 9 September 2022 Rusak
Demikianlah Berita Acara Penarikan ini dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ketapang,
YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,
Kepala UPTD Puskesmas Petugas IFK
Kuala SAtong

Pawali, SKM. _____________________________

NIP: 19720616 199501 1 001 NIP.

MENGETAHUI
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ketapang

H. RUSTAMI.S.KM.M.Kes
NIP. 196305212 198511 1 003