PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGANJUK
Jl. Barito No. 149 Nganjuk
Telp. (0358) 323614 Kode Pos 64413 Email : pkm.nganjuk@gmail.com

BERITA ACARA PENGEMBALIAN VAKSIN COVID – 19

Nomor : 445 / /411.303.1/2021

Pada hari ini Rabu, Tanggal Tujuh Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu bertempat di
Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : dr. Ilham Pramudani
NIP : 19621131989011001
Jabatan : Kepala Puskesmas Nganjuk
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk
Selanjutnya disebut Pihak Kesatu
2. Nama : MUHARTONO
NIP : 19660905198803108
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk
Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Dengan ini menerangkan bahwa Pihak Kesatu telah menyerahkan barang kepada Pihak Kedua sebagai
pengembalian sisa vaksinasi Covid 19 dengan item dan jumlah sebagai berikut :

N BARANG SATUAN JUMLAH JUMLAH JUMLAH KETERANGAN

O TERIMA TERPAKAI SISA
6 + 2(sisa
Batch 24000221
1 Vaksin Covid-19 Vial tgl 16 7 1
ED 16-07-2021
maret)

Adapun Vaksin Covid-19 tidak terpakai karena dari hasil secrening masih belum bisa di vaksin karena :
1. Sudah divaksin di Paringgitan

Demikian Berita Acara Pengembalian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

MUHARTONO dr. ILHAM PRAMUDANI

Penata Tingkat I Pembina Utama Madya
NIP.19660905198803108 NIP.19621131989011001