PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOSALAM I
Jalan Raya Demak – Purwodadi Km. 5,5 kode pos 59571
Telp. ( 0291 ) 686 167

KEPUTUSAN Plt. KEPALA PUSKESMAS WONOSALAM I

NOMOR : 449.1/ /2021

TENTANG

VAKSINASI COVID-19 DI PUSKESMAS WONOSALAM I

Plt. KEPALA PUSKESMAS WONOSALAM I

Menimbang : a. bahwa Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) merupakan

penyakit menular yang disebabkan oleh Severe Acute
Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2), jenis baru
corona virus yang belum pernah diidentifikasi sebelumnya pada
manusia dimana pada kasus yang berat dapat menyebabkan
pneumonia, sindrom pernapasan akut, gagal ginjal, bahkan
kematian yang telah dinyatakan sebagai bencana non-alam
berupa wabah/pandemi maupun sebagai kedaruratan
Kesehatan masyarakat;
b. bahwa dalam rangka penanggulangan pandemi COVID-19
tidak hanya dilaksanakan dari sisi penerapan protokol
kesehatan, namun juga intervensi dengan vaksinasi sebagai
bagian dari upaya pencegahan dan Pengendalian COVID-19;
c. bahwa berdasarkan rekomendasi dari Komite Penasihat Ahli
Imunisasi Nasional (Indonesian Technology Advisory Group on
Immunization) tahun 2020, untuk dapat mengendalikan
pandemi COVID-19 di masyarakat secara cepat yaitu dengan
meningkatkan kekebalan individu dan kelompok sehingga
dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian, serta
mendukung produktifitas ekonomi dan sosial, pemberian
vaksinasi COVID-19 dilakukan dengan strategi yang tepat pada
kelompok sasaran prioritas;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, dan untuk melaksanakan
ketentuan Pasal 33 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 84
Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Vaksinasi dalam rangka
Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019
 (COVID-19); perlu menetapkan Keputusan Direktur Jenderal
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit tentang Petunjuk
Teknis Pelaksanaan Vaksinasi dalam Rangka Penanggulangan
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit
Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984
Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3237);
2. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit
Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984
Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3237);
3. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4916);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun - 2 - 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
5. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang Kekarantinaan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 128, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6236);
6. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2020 tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2020 tentang Kebijakan Keuangan Negara dan Stabilitas
Sistem Keuangan untuk Penanganan Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19) dan/atau dalam rangka Menghadapi
Ancaman yang Membahayakan Perekonomian Nasional
dan/atau Stabilitas Sistem Keuangan menjadi Undang-Undang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 134,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6516);
7. Peraturan Presiden Nomor 35 Tahun 2015 tentang Kementerian
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 59);
8. Peraturan Presiden Nomor 99 Tahun 2020 tentang Pengadaan
Vaksin dan Pelaksanaan Vaksinasi dalam rangka
 Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-
19) (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor
227);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2020 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1146);
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/413/2020 tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Corona Virus Disease (COVID-19);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2020 tentang
Pelaksanaan Pengadaan Vaksin dalam rangka
Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-
19) (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor
1229) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 79 Tahun 2020 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2020 tentang
Pelaksanaan Pengadaan Vaksin dalam rangka
Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-
19) (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 di Puskesmas Wonosalam I di
lakukan oleh tim Vaksinasi Covid-19 .
KEDUA : Tim vaksinasi Covid-19 di Puskesmas WONOSALAM I
sebagaimana terlampir.
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan vaksinasi Covid-
19 di lakukan oleh Dinas Kesehtan Kabupaten Demak.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Demak
Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS WONOSALAM I

KABUPATEN DEMAK

dr. MARIA ULFAH

Pembina
NIP. 19720513 200312 2 002
 TENAGA KESEHATAN YANG MELAKUKAN VAKSINASI COVID-19 DI PUSKESMAS WONOSALAM

NO NAMA NIP NIK JABATAN JENIS TENAGA

1 dr.Maria Ulfah 19720513 200312 2 002 3374135305720004 Penanggung Jawab Kepala Puskesmas

2 Abu Casan Al As'ari,S Kep, Ners 19741004 200212 1 005 3321070410740001 Ketua Surveilans

3 dr. Akhmad Sofian 19810503 201001 1 022 3321110305810003 Wakil Ketua Dokter

8 Dwi Lestari,S ST 19750704 200604 2 019 3312204407750003 Bendahara Bidan

10 Suyanti, S.Si.T 19650510 199103 2 009 3321065005670001 Pelaksana Bidan

11 Rubiah,S ST 19690117 199103 2 009 3321065701690002 Pelaksana Perawat

12 Winarniningsih,S ST 19730116 199203 2 003 3321065601730001 Pelaksana Bidan

13 Moh Dakhirin,AMK 19661113 198903 1 009 3321061311660001 Pelaksana Perawat

14 Bakti Ari Widayati, S.Tr.Keb 19730219 199301 2 002 3321065902730003 Pelaksana Bidan

15 Nurul Diena Hidayati,S.Tr.Keb 19800503 200604 2 025 3321064305800003 Pelaksana Bidan

16 Maya Kartikarini,S SiT 19800525 200604 2 026 3321066505800005 Pelaksana Bidan

17 Kamisih,S Kep, Ners 19800811 200604 2 010 3321065108800004 Pelaksana Perawat

18 Farida Setyowati,Amd Keb 19850723 200903 2 006 3321066307850006 Pelaksana Bidan

19 Sri Kuntari,S ST 19751223 200212 2 004 3321066412750001 Pelaksana Bidan

20 Siti Farida Putra,Amd Keb 19760803 200604 2 016 3321074308760001 Pelaksana Bidan

21 Salome Hethy KD,Amd Keb 19730427 200604 2 011 3321116704730001 Pelaksana Bidan

22 Diniek Kunmaryatun,Amd Keb 19741226 200604 2 009 3321066612740001 Pelaksana Bidan

23 Rif'ati,AmKeb 19810120 201905 2 002 3321066001810003 Pelaksana Bidan

24 Rumiyatun, Amd. Kep 19840821 200701 2 003 3321066108840005 Pelaksana Perawat

25 Sri Rahayuningsih, AMK 19770222 200604 2 012 3315166202770006 Pelaksana Perawat

26 Iftifaiyah,AmKeb - 3321112706630002 Pelaksana Bidan

27 Dwi Endah Handayani,AmKeb - 3321116505920007 Pelaksana Bidan

28 Saadatun Nikmah,AmKeb - 3321065404940002 Pelaksana Bidan

Plt. KEPALA PUSKESMAS WONOSALAM I

KABUPATEN DEMAK

dr. MARIA ULFAH

Pembina
NIP. 19720513 200312 2 002
URAIAN TUGAS :

1. KepalaPuskesmas
a. Membentuk Tim Vaksinasi Covid-19dengan Surat Keputusan
b. Bertanggungjawab dan memiliki komitmen yang tinggi terhadap penyelenggaraan vaksinasi covid-19
c. Bertanggungjawab terhadap tersedianya fasilitas sarana dan prasarana termasuk anggaran yang dibutuhkan
d. Mengadakan evaluasi kebijakan vaksinasi covid -19 berdasarkan saran dari Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Puskesmas
2. Ketua TimVaksinasi Covid-19 Puskesmas WONOSALAM I (dr. AlifiaFirdha Khusnihita)
a. Kriteria : Seorang dokter yang telah mendapatkan pengetahuan dan pelatihan terkait vaksinasi covid-19.
b. Tanggungjawab
Secara administratif dan fungsional bertanggungjawab seluruhnya terhadap pelaksanaan vaksinasi covid-19.
c. Tugaspokok :
Mengkoordinasi semua pelaksanaan vaksinasi covid-19 di wilayah kerja Puskesmas WONOSALAM I
 1) Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan dan renovasi ruangan sesuai prinsip PPI
3. Sekretaris Tim Vaksinasi Covid-19 PuskesmasWONOSALAM I (Taufiq Ismail, AMK)
a. Kriteria :
1) Mempunyai pengetahuan, ketrampilan khusus dan pelatihan terkait vaksinasi covid-19
2) Perawat ataupun bidan dengan pendidikan minimal DIII dan memiliki sertifikasi vaksinasi Covid-19
3) Memiliki kemampuan leadership, inovatif dan confident

b. Tanggung Jawab
Secara administratif dan fungsional bertanggungjawab kepada ketua Tim Vaksinasi Covid-19 Puskesmas WONOSALAM I
c. TugasPokok :
Ikut berperan serta dalam pelaksanaan kegiatan vaksinasi covid-19
d. UraianTugas :
1) Mengatur rapat dan jadwal vaksinasi
2) Menyiapkan ruang untuk vaksinasi
3) Menyusun kesimpulan sidang dan notulen rapat terkait vaksinasi.
4) Membuat laporan vaksinasi covid-19

4. Anggota
a. Tanggung Jawab
Secara administratif dan fungsional bertanggungjawab kepada Ketua Tim Vaksinasi Covid-19 Puskesmas WONOSALAM I
b. Tugas Pokok :
1) Meja 1 : Pendaftaran dan Registrasi
Melakukan pendaftaran dan registrasi pada pasien yang akan di vaksin sesuai dengan tanggal pemberitahuan yang telah di berikan.
2) Meja 2 : Skrining
Melakukan skrining vaksinasi covid-19 kepada calon yang akan di vaksin yang berisi 16 pertanyaan apakah layak untuk di vaksin/tidak?

3) Meja 3 :vaksinator
Melakukan vaksinasi Covid-19 kepada semua calon penerima vaksin
4) Meja 4 : Pencatatan
Melakukan Pencataan pemberian vaksin covid -19

Plt. KEPALAPUSKESMAS WONOSALAM I

KABUPATEN DEMAK

dr. MARIA ULFAH

Pembina
NIP. 19720513 200312 2 002