PEMERINTAH KABUPATEN

WONOSOBO DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LEKSONO 2
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LEKSONO 2

NOMOR : 440/ /SK/ /2021

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYELENGGARA DAN PELAKSANA
PELAYANAN VAKSINASI CORONA VIRUS DISEASE 19
DI UPTD PUSKESMAS LEKSONO 2

KEPALA UPTD PUSKESMAS LEKSONO 2,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pencegahan dan pengendalian

corona virus disease 19 perlu meningkatkan kekebalan
idividu dan kelompok melalui pelaksanaan vaksinasi
corona virus disease 19;
b. bahwa dalam pelaksanaan vaksinasi corona virus
disease 19, perlu dibentuk tim penyelenggara dan
pelaksana pelayanan vaksinasi corona virus disease 19
di UPTD Puskesmas Leksono 2;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dalam huruf a dan b
tersebut, maka perlu yang menetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas Leksono 2 tentang Pembentukan Tim
Penyelenggara dan Pelaksana Vaksinasi corona virus
disease 19 di UPTD Puskesmas Leksono 2.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah
Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1984 No 20, Tambahan lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3237);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang
Kekarantinaan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 128, Tambahan lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6236);
4. Peraturan Daerah Kabupaten Wonosobo Nomor 26
Tahun 2011 Tentang Pelayanan Publik;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang
Penanggulangan Wabah Penyakit Menular;
6. Peraturan Presiden Nomor 99 Tahun 2020 tentang
Pengadaan Vaksin dalam rangka Penanggulangan
Pandemi Coronavirus Disease 19;
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2017
Tentang Penyelenggaraan Imunisasi;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 84 Tahun 2020
tentang Pelaksanaan Vaksinasi dalam rangka
Penanggulangan Pandemi Coronavirus Disease 19;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.01.07/Menkes/1591/2020 tentang Protokol
Kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dalam
rangka Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus
Disease 19;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.01.07/Menkes/413/2020 tentang Pedoman
dan Pengendalian Coronavirus Disease;
11. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1501/MENKES/PER/X/2000 tentang jenis penyakit
menular tertentu yang dapat menimbulkan wabah dan
upaya penanggulangan.
12. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 39 Tahun 2016
tentang Program Indonesia Sehat.
13. Peraturan Menteri Kesehatan No 44 Tahun 2016
tentang Managemen Puskesmas;
14. Peraturan Menteri kesehatan No 4 Tahun 2019 tentang
standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
15. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
16. Keputusan Direktur Jenderal Pengendalian Penyakit
Nomor HK.02.02/4/1/2021 tentang Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Vaksinasi Pencegahan dan
17. Dalam Rangka Penanggulangan Pandemi Coronavirus
Disease 19 ( COVID 19).
MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LEKSONO 2

TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENYELENGGARA DAN
PELAKSANA PELAYANAN VAKSINASI CORONA VIRUS
DISEASE 19 DI UPTD PUSKESMAS LEKSONO 2.
KESATU : Membentuk Tim Penyelenggara dan Pelaksana Pelayanan
Vaksinasi Coronavirus Disease 19 Tingkat UPTD Puskesmas
Leksono 2;
KEDUA : Tim Penyelenggara dan pelaksana Pelayanan vaksinasi
COVID19 sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU
bertugas melaksanakan seluruh rangkaian kegiatan
pelaksanaan vaksinasi Coronavirus Disease 19 (COVID19) di
UPTD Puskesmas Leksono 2;
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya, Tim penyelenggara dan
pelaksana Pelayanan Vaksinasi COVID 19 mengacu pada
Pedoman Pelaksanaan Vaksinasi COVID 19 sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
KEEMPAT : Tim Penyelenggara Pelayanan Vaksinasi COVID 19 Puskesmas
bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan secara berkala
ke Kepala Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten
Wonosobo.
KELIMA : Segala biaya yang diperlukan sebagai akibat ditetapkan
keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kabupaten Wonosobo serta sumber lain yang
sah sesuai ketentuan peraturan perundang undangan.
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Lampiran : Keputusan UPTD Kepala Puskesmas Leksono 2

Nomor : 440/ / 44 /2021
Tanggal : 20 Januari 2021
Tentang : Pembentukan Tim Penyelenggara dan Pelaksana
Pelayanan Vaksinasi Covid 19 Puskesmas Di UPTD
Puskesmas Leksono 2

Ditetapkan di : Sawangan
Pada tanggal : 20 Januari 2021
KEPALA UPTD PUSKESMAS LEKSONO
2

dr. Dewanti Retnaningtyas

 SUSUNAN TIM PENYELENGGARA DAN PELAKSANA
PELAYANAN VAKSINASI COVID 19 UPTD PUSKESMAS
LEKSONO 2 TAHUN 2021

1. PENANGGUNG JAWAB Dr. Dewanti Retnaningtyas

2. KETUA Teguh
3. SEKRETARIS Siti Rohiyah, S. Akun
4. ANGGOTA Tulus Prihermawan

5. ANGGOTA Siti Utami, Amd Keb

6. ANGGOTA Mei Hastuti, AMK

7. ANGGOTA Yuni Latifah, AMK

Jauvita Alvica Madyawati, S. Farm,
8. ANGGOTA
Apt
9. ANGGOTA Destika Dani Asri, SKM
1 ANGGOTA
Uswatun Khasanah, SKM
0.

Ditetapkan di : Sawangan
Pada tanggal : 20 Januari 2021
KEPALA UPTD PUSKESMAS LEKSONO
2

dr. Dewanti Retnaningtyas