Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WONOSOBO

UPTD PUSKESMAS KALIWIRO


POLIKLINIK KESEHATAN DESA KAUMAN
SURAT KETERANGAN SAKIT
No........./ PKD /........./ 2016
Dengan hormat,
Dengan ini kami beritahukan bahwa,
Nama
: .................................................................................................
Umur
: .................................................................................................
Pekerjaan
: .................................................................................................
Alamat
: .................................................................................................
Sehubungan dengan sakitnya, perlu istirahat di rumah
selama........................(.........)hari, dari
tgl...............................s.d................................Demikian surat ini kami buat
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Pemeriksa

Siti Muslimah, S.ST


NIP.197702132003122006

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WONOSOBO


UPTD PUSKESMAS KALIWIRO
POLIKLINIK KESEHATAN DESA KAUMAN
SURAT KETERANGAN SAKIT
No........./ PKD /........./ 2016
Dengan hormat,
Dengan ini kami beritahukan bahwa,
Nama
: .................................................................................................
Umur
: .................................................................................................
Pekerjaan
: .................................................................................................
Alamat
: .................................................................................................

Sehubungan dengan sakitnya, perlu istirahat di rumah


selama........................(.........)hari, dari
tgl...............................s.d................................Demikian surat ini kami buat
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Pemeriksa

Siti Muslimah, S.ST


NIP.197702132003122006

Anda mungkin juga menyukai