KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi

pengobatan immunosupressant seperti ditunda dan dirujuk

A. MEJA PRA-REGISTRASI kortikosteroid dan kemoterapi?
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
Nama 6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi
NIK berat dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk
Tanggal Lahir
No. HP Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada
Alamat sasaran vaksinasi.
Vaksin yang
diberikan pada 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau
dosis 1 lansia (≥60 tahun): lebih jawaban Ya maka
1. Apakah Anda mengalami kesulitan vaksin tidak dapat
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) untuk naik 10 anak tangga? diberikan
SKRINING
N Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut 2. Apakah Anda sering merasa
o kelelahan?
1 Suhu Suhu > 37,5 0C 3. Apakah Anda memiliki paling
vaksinasi ditunda sedikit 5 dari 11 penyakit
sampai sasaran
(Hipertensi, diabetes, kanker,
sembuh
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah penyakit paru kronis, serangan
>180/110 mmHg jantung, gagal jantung kongestif,
pengukuran tekanan nyeri dada, asma, nyeri sendi,
darah diulang 5 (lima) stroke dan penyakit ginjal)?
sampai 10 (sepuluh) 4. Apakah Anda mengalami kesulitan
menit kemudian berjalan kira-kira 100 sampai 200
Jika masih tinggi maka meter?
vaksinasi ditunda Apakah Anda mengalami penurunan
sampai terkontrol berat badan yang bermakna dalam
Pertanyaan Ya Tidak setahun terakhir?
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi HASIL SKRINING : Paraf petugas:
Apakah Anda memiliki riwayat alergi diberikan di Rumah
LANJUT VAKSIN
berat seperti sesak napas, bengkak dan Sakit
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat TUNDA
lainnya karena vaksin? TIDAK DIBERIKAN
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan
kontraindikasi untuk HASIL VAKSINASI
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
vaksinasi ke-2 Jenis Vaksin: Paraf petugas:
berat setelah divaksinasi COVID-19
sebelumnya? No. Batch:
2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil Tanggal vaksinasi:
vaksinasi ditunda
sampai melahirkan Jam Vaksinasi:
3 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi
autoimun seperti asma, lupus. ditunda jika sedang C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
dalam kondisi akut atau HASIL OBSERVASI
belum terkendali Paraf petugas:
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi Tanpa keluhan
pengobatan untuk gangguan ditunda dan dirujuk
pembekuan darah, kelainan darah, Ada keluhan
defisiensi imun dan penerima produk Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
darah/transfusi?