BUKU MONITORING KPM PKH DATA PESERTA PKH

PENGAWASAN BANTUAN BAGI PESERTA PKH

NAMA PESERTA : _____________________________
BULAN AGUSTUS – DESEMBER 2020
NOMOR PESERTA PKH : _____________________________
PROGRAM KELUARGA HARAPAN
DESA : ___________________________ ALAMAT : DUSUN
KECAMATAN : ___________________________
RT. RW.

DESA : _____________________________

KECAMATAN : _____________________________

NAMA PEMILIK
REKENING

NOMOR BUKU REKENING : _____________________________

NAMA KPM PKH : ___________________________
NOMOR KKS : _____________________________
NAMA KELOMPOK : ___________________________
NAMA PENDAMPING : ___________________________
NO. HP PENDAMPING : ___________________________ BANTUAN PKH DIBERIKAN PER BULAN
(AGUSTUS s.d DESEMBER 2020)
DALAM RANGKA MENGANTISIPASI
DAMPAK PANDEMIK COVID-19
PELAKSANA PROGRAM KELUARGA HARAPAN
Koorodinator Kabupaten PPKH Kab. Grobogan
PPKH KECAMATAN ………………………….. 1. Abdullah Zaini (Korkab 1) HP : 081 225 017 900
2. Intan Yuli Riskiyanti (Korkab 2) HP : 085 740 121 864
KABUPATEN GROBOGAN 3. Ariyadi (Korkab 3) HP: 085 641 123479
LAMPIRAN FOTO IDENTITAS BUKU TABUNGAN LAMPIRAN FOTO COPY ATM/ KKS

FOTO COPY KKS TEMPEL DISINI

FOTO COPY TABUNGAN TEMPEL DISINI
 TANGGAL PENGAMBILAN :
RINCIAN BANTUAN PKH PENGAMBILAN DI ATM/ AGENT :

BARANG YANG DITERIMA BPNT BERUPA :

BULAN AGUSTUS 2020
NO BARANG YANG DITERIMA Kg/ Keterangan
HARI PENGAMBILAN : :
:
TANGGAL PENGAMBILAN :
:
JUMLAH UANG : :
PENGAMBILAN DI ATM/ AGENT : :
:
PENGGUNAAN BANTUAN PKH UNTUK : :
:
NO PENGGUNAAN Rp.
:
:
:
:
:
:
:
:
DIPERIKSA OLEH PENDAMPING
:
:
: ………………………………………………………..
: Tanggal : ……………………
:
JUMLAH TOTAL
RINCIAN BANTUAN PKH

DIPERIKSA OLEH PENDAMPING BULAN SEPTEMBER 2020

HARI PENGAMBILAN :
………………………………………………………..
Tanggal : …………………… TANGGAL PENGAMBILAN :

RINCIAN BANTUAN SEMBAKO JUMLAH UANG :

PENGAMBILAN DI ATM/ AGENT :
BULAN AGUSTUS 2020
PENGGUNAAN BANTUAN PKH UNTUK :
HARI PENGAMBILAN :
NO PENGGUNAAN Rp. :
: :
: :
:
: :
:
: DIPERIKSA OLEH PENDAMPING
:
:
: ………………………………………………………..
: Tanggal : ……………………
JUMLAH TOTAL RINCIAN BANTUAN PKH
DIPERIKSA OLEH PENDAMPING
BULAN OKTOBER 2020

HARI PENGAMBILAN :
………………………………………………………..
Tanggal : …………………… TANGGAL PENGAMBILAN :
RINCIAN BANTUAN SEMBAKO JUMLAH UANG :
PENGAMBILAN DI ATM/ AGENT :
BULAN SEPTEMBER 2020
PENGGUNAAN BANTUAN PKH UNTUK :
HARI PENGAMBILAN :
NO PENGGUNAAN Rp.
TANGGAL PENGAMBILAN : :
PENGAMBILAN DI ATM/ AGENT : :
:
BARANG YANG DITERIMA BPNT BERUPA : :
:
NO BARANG YANG DITERIMA Kg/ Keterangan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
JUMLAH TOTAL
:
:
 DIPERIKSA OLEH PENDAMPING
BULAN NOVEMBER 2020
……………………………………………………….. HARI PENGAMBILAN :
Tanggal : ……………………
TANGGAL PENGAMBILAN :
RINCIAN BANTUAN SEMBAKO
JUMLAH UANG :
BULAN OKTOBER 2020 PENGAMBILAN DI ATM/ AGENT :

HARI PENGAMBILAN :
PENGGUNAAN BANTUAN PKH UNTUK :

TANGGAL PENGAMBILAN : NO PENGGUNAAN Rp.

:
PENGAMBILAN DI ATM/ AGENT : :
BARANG YANG DITERIMA BPNT BERUPA : :
:
NO BARANG YANG DITERIMA Kg/ Keterangan :
: :
: :
: :
: :
: :
: JUMLAH TOTAL
:
: DIPERIKSA OLEH PENDAMPING
:
:
………………………………………………………..
: Tanggal : ……………………
RINCIAN BANTUAN SEMBAKO
DIPERIKSA OLEH PENDAMPING
BULAN NOVEMBER 2020
………………………………………………………..
Tanggal : …………………… HARI PENGAMBILAN :

RINCIAN BANTUAN PKH TANGGAL PENGAMBILAN :

 PENGAMBILAN DI ATM/ AGENT : :
:
BARANG YANG DITERIMA BPNT BERUPA : :
NO BARANG YANG DITERIMA Kg/ Keterangan :
: :
: :
: :
: :
: :
: JUMLAH TOTAL
:
: DIPERIKSA OLEH PENDAMPING
:
:
………………………………………………………..
: Tanggal : ……………………
RINCIAN BANTUAN SEMBAKO
DIPERIKSA OLEH PENDAMPING
BULAN DESEMBER 2020
……………………………………………………….. HARI PENGAMBILAN :
Tanggal : ……………………
TANGGAL PENGAMBILAN :
RINCIAN BANTUAN PKH
PENGAMBILAN DI ATM/ AGENT :
BULAN DESEMBER 2020 BARANG YANG DITERIMA BPNT BERUPA :
HARI PENGAMBILAN : NO BARANG YANG DITERIMA Kg/ Keterangan
:
TANGGAL PENGAMBILAN :
:
JUMLAH UANG : :
:
PENGAMBILAN DI ATM/ AGENT :
:
PENGGUNAAN BANTUAN PKH UNTUK : :
:
NO PENGGUNAAN Rp.
:
:
:
 :

DIPERIKSA OLEH PENDAMPING

………………………………………………………..
Tanggal : ……………………