Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

Nomor Urut : G.45.40000.04.18/……….


Jurusan : Otomotif Sepeda Motor Taggal
Pendaftaran :

Program Pelatihan : Servis Sepeda Motor Injeksi

Lama Pelatihan : 24 hari / 240 JP

DATA CALON PESERTA PELATIHAN:

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………

2. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………

3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………

4. Agama : ……………………………………………………

5. Alamat Lengkap : ……………………………………………………

……………………………………………………

RT/RW : ……………………………………………………

Kelurahan/Desa : ……………………………………………………

Kecamatan : ……………………………………………………

Kabupaten/Kota : ……………………………………………………

Provinsi : ……………………………………………………

No. HP : …………………………………………………….

6. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………….

7. Status Perkawinan : …………………………………………………….

Grobogan,………………………….2020
Petugas Pendaftaran,
Calon Peserta Pelatihan,

Muhammad Ainun Najib, S.Pd.I ………………………………………

Syarat Peserta :
1. Foto Copy Akte Kelahiran
2. Foto Copy Kartu Keluarga (KK)
3. Foto Copy KTP (Jika Memliki)
4. Foto Copy Ijasah Terakhir (Jika Memiliki)

Paling Lambat dikirim tanggal 18 Juli 2020 jam 16.00

Anda mungkin juga menyukai