BIODATA ATLET

Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………………………………..
Cabang Olahraga : …………………………………………………………………………………………..
PAS PHOTO
WARNA (4 X 6)

A. BIODATA :

Nama : …………………………………………………………………………………………..

Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan/Universitas/Sekolah : …………………………………………………………………………………………..

Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………..

Semester/Kelas : …………………………………………………………………………………………..

KTP/NIM/NISN : …………………………………………………………………………………………..

Nama Orang Tua : 1. Ayah : ..

................................
2. Ibu : ..................................

Agama : …………………………………………………………………………………………..

Tinggi Badan/Berat Badan : …………………………………………………………………………………………..

Golongan Darah : …………………………………………………………………………………………..

Nomor HP : …………………………………………………………………………………………..

Atlit Binaan : PPLP PPLM PPOD

PENGPRO PENGCAB
V
*dicecklis (√)
t
B. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH :

1. (Diisi Nama Kejuaran,Tempat,Tahun) Medali : ………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Medali : ………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Medali : ………………………………

4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Medali : ………………………………

5. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Medali : ………………………………

6. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Medali : ………………………………

7. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Medali : ………………………………

8. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Medali : ………………………………

9. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Medali : ………………………………

10. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Medali : ………………………………

Kota Serang, 2021

NAMA ATLET,
 (………………………………………………………)

Catatan :
* Diharapkan untuk dapat mengisi data Sesuai Sebenarnya
 *Contoh
BIODATA TENAGA PELATIH

Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………………………………..............
Cabang Olahraga : …………………………………………………………………………………………..............

PAS PHOTO
WARNA (4 X
A. BIODATA : 6)
Nama : …………………………………………………………………………………………..............

No. KTP : …………………………………………………………………………………………..............

Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………………..............

Alamat : …………………………………………………………………………………………..............

No. Hand Phone : …………………………………………………………………………………………..............

Email : …………………………………………………………………………………………..............

Agama : ………………………………………………………………………………………….............

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Golongan Darah : …………………………………………………………………………………………..

Janda/
Status : Nikah Lajang
duda

Pekerjaan Selain Pelatih : PNS TNI/POLRI Lainnya

Perusahaan Wiraswasta : ..................

Kemampuan Bahasa Inggris : Tidak bisa Aktif Pasif

Pelatih Cabor/Nomor : …………………………………………………………………………………………..

Nama Asal Klub : …………………………………………………………………………………………..
Mulai Aktif Melatih : …………………………………………………………………………………………..

Berasal dari mantan Atlet : Ya Tidak

Jika Ya, Tuliskan Prestasi terbaik yang pernah diraih
Event Juara/ Catatan
Nama Tempat Tahun Ket
Medali Prestasi

Pendidikan Formal Terakhir : Sekolah Tahun Lulus Jurusan Ket

Pendidikan Non Formal (Sertifikasi : Waktu

Nama Penataran Tingkat Jumlah jam Pemberi Sertifikat
Pelatih Tertinggi yang terakhir) Pelaksanaa

Kurun Waktu
Aktifitas/Pengalaman Melatih : Nama (Klub, Pelatda, Pelatnas) Sebagai Pelatih/Asisten ket
Melatih
>

>

>

Pekanbaru, 2017
 NAMA PELATIH,

…………………………………………………
Catatan :
* Diharapkan untuk dapat mengisi data Sesuai Sebenarnya
 *Contoh
BIODATA TENAGA WASIT/JURI

Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………………………………..............
Cabang Olahraga : …………………………………………………………………………………………..............

PAS PHOTO
WAR A (4 X 6)
A. BIODATA :
N
Nama : …………………………………………………………………………………………..............

No. KTP : …………………………………………………………………………………………..............

Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………………..............

Alamat : …………………………………………………………………………………………..............
No. Hand Phone : …………………………………………………………………………………………..............

Email : …………………………………………………………………………………………..............

Agama : ………………………………………………………………………………………….............

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Golongan Darah : …………………………………………………………………………………………..

Janda
Status : Nikah Lajang
/
duda

Pekerjaan (Selain Wasit) : PNS TNI/POLRI Lainny

a
Perusahaan Wiraswasta : ..................

Kemampuan Bahasa Inggris : Tidak bisa Aktif Pasif

Wasit Cabor (Nomor) : …………………………………………………………………………………………..

Nama Asal Klub/PB/PP : …………………………………………………………………………………………..
Mulai Aktif di Perwasitan : …………………………………………………………………………………………..

Berasal dari mantan Atlet : Ya Tidak

Jika Ya, Tuliskan Prestasi terbaik yang pernah diraih
Event Juara/ Catata
Nama Ket
Tempa Tahun Medali n
t Prestas
i

Pendidikan Formal Terakhir : Sekolah Tahun Lulus Jurusan Ket

Pendidikan Non Formal (Sertifikasi : Waktu

Nama Penataran Tingkat Jumlah jam Pemberi Sertifikat
Wasit Tertinggi yang terakhir) Pelaksanaa

Jumlah
Pertandingan/Perlombaan ket
Pengalaman menjadi wasit : Wasit Utama Asisten
pertandingan/perlombaan
Even Daerah

Even Nasional

Even Internasional
Pekanbaru, 2017
 NAMA WASIT,

…………………………………………………
Catatan :
* Diharapkan untuk dapat mengisi data Sesuai Sebenarnya

*
BIODATA TENAGA C
o
KEOLAHRAGAAN n
t
o
h

Lab Psi Biome Ma Gizi

oran kol kanik sse
og ur

Kabupaten/Kota
…………………………………………………………………………………………..........
Cabang Olahraga
…………………………………………………………………………………………..........

PAS PHOTO
A. BIODATA : WARNA (4 X
6)
Nama
…………………………………………………………………………………………..........
No. KTP
…………………………………………………………………………………………..........
Tempat/Tgl. Lahir
…………………………………………………………………………………………..........
Alamat
…………………………………………………………………………………………..........
No. Hand Phone
…………………………………………………………………………………………..........
Email
…………………………………………………………………………………………..........
Agama
…………………………………………………………………………………………..........

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Golongan Darah …………………………………………………………………………………………..

Status : Laj Janda/ duda

Nikah an
g

Pekerjaan (Selain Tenaga Keolahragaan) :

TNI/P Lainnya
PNS OLRI

Perusahaan Wiras : ................

wasta

Kemampuan Bahasa Inggris : A Pasif

Tidak bisa k
ti
f

Aktif dicabor …………………………………………………………………………………………..

 Berasal dari mantan Atlet : Tidak
Ya
Jika Ya, Tuliskan Prestasi terbaik yang pernah diraih
Event
Catatan
Juara/ Medali Ket
Nama Tempat Tahun Prestasi

Pendidikan Formal Terakhir

Pendidikan Non Formal (Sertifikasi Tertinggi yang terakhir) Waktu

Nama Kegiatan Tingkat Penyelenggara Ket
Pelaksanaan
 Nama Sekolah Tahun Lulus Jurusan Ket

Nama Kegiatan Tahun Tempat Sebagai Ket

Pengalaman
:

Nama Organisasi Tahun Sebagai Ket

Organisasi
:
 Pekanbaru, 2017

NAMA

(………………………………………………………)
Catatan :
* Diharapkan untuk dapat mengisi data Sesuai Sebenarnya
 *Contoh
KLUB OLAHRAGA

Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………………………………….....................................................
Cabang Olahraga : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Klub : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Ketua : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Wakil Ketua : ………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………….....................................................
………………………………………………………………………………………….....................................................

Sekretaris : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Wakil Sekreataris : ………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………….....................................................

Bendahara : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Wakil Bendahara : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Ketua Bidang ............................... : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Wakil Ketua Bidang : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Anggota : ………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………….....................................................

Nomor dan Tanggal Izin Lurah/Kades : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Nomor dan Tanggal SK Penguru Terbaru : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Alamat : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Telp/Fax : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Email : ………………………………………………………………………………………….....................................................
 Persyaratan
1 Surat Keputusan (SK) pengurus yang masih berlaku
2 Struktur Klub Olahraga
3 Surat Keterangan Lurah/ Kepala Desa
4 Akte Pendirian
5 Foto copy Kartu Tanda Pengenal (KTP) Pengurus Inti
 *Contoh
ORGANISASI OLAHRAGA

Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………………………………….....................................................
Cabang Olahraga : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Organisasi Olahraga ………………………………………………………………………………………….....................................................

Ketua : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Wakil Ketua : ………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………….....................................................
………………………………………………………………………………………….....................................................

Sekretaris : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Wakil Sekreataris : ………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………….....................................................

Bendahara : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Wakil Bendahara : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Ketua Bidang ............................... : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Wakil Ketua Bidang : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Anggota : ………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………….....................................................

Nomor dan Tanggal Akte Pendirian : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Nomor dan Tanggal SK Pengurus Terbaru : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Surat Keterangan Terdaftar (SKT)

………………………………………………………………………………………….....................................................

Alamat : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Telp/Fax : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Email : ………………………………………………………………………………………….....................................................
 Persyaratan
1 Surat Keputusan (SK) pengurus yang masih berlaku
2 Struktur Organisasi
3 Akte Pendirian
4 Foto copy Surat Keterangan Terdaftar (SKT)
5 Foto copy Kartu Tanda Pengenal (KTP) Pengurus Inti
6 Surat Keterangan Domisili
 *Contoh
SENTRA OLAHRAGA

Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………………………………….....................................................
Cabang Olahraga : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Pemilik : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Pengelola : ………………………………………………………………………………………….....................................................
………………………………………………………………………………………….....................................................
………………………………………………………………………………………….....................................................

Pelatih : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Asisten Pelatih : ………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………….....................................................

Jumlah Atlet/siswa/siswi : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Nomor dan Tanggal Akte Pendirian : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Nomor dan Tanggal SK Pengurus Terbaru : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Surat Keterangan Terdaftar (SKT) ………………………………………………………………………………………….....................................................

Alamat : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Telp/Fax : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Email : ………………………………………………………………………………………….....................................................
 Persyaratan
1 Surat Keputusan (SK) pengurus yang masih berlaku
2 Struktur
3 Akte Pendirian
4 Foto copy Surat Keterangan Terdaftar (SKT)
5 Foto copy Kartu Tanda Pengenal (KTP) Pemilik dan Pengelola