Berangkat dari :

(Tempat Kedudukan)

Ke :
Pada Tanggal :

√ √

I Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

√ √

II Tiba : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

√ √

NIP. NIP.

III Tiba Kembali di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.

IV Tiba kembali di, : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

( tempat kedudukan ) tersebut benar telah dilakukan atas perintahnya dan
semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada tanggal : yang sesingkat - singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan

√
Retno Juni Rochmaningsih, S.Sos
NIP. 19760611 200910 2 001

V Catatan Lain-Lain

IV Perhatian
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan - peraturan
keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan, (angka 8 Lampiran
Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B:296/MK/I/4/1974)
Yang Bertanda (v) Ditandatangani dan Distempel Yang Bertanda (v) Ditandatangani dan Distempel

Nama :…………………………………………. Nama :………………………………………….

NIP :…………………………………………. NIP :………………………………………….

Jabatan :…………………………………………. Jabatan :………………………………………….

:…………………………………………. :………………………………………….

Yang Bertanda (v) Ditandatangani dan Distempel Yang Bertanda (v) Ditandatangani dan Distempel

Nama :…………………………………………. Nama :………………………………………….

NIP :…………………………………………. NIP :………………………………………….
Jabatan :…………………………………………. Jabatan :………………………………………….
:…………………………………………. :………………………………………….

Yang Bertanda (v) Ditandatangani dan Distempel Yang Bertanda (v) Ditandatangani dan Distempel

Nama :…………………………………………. Nama :………………………………………….

NIP :…………………………………………. NIP :………………………………………….
Jabatan :…………………………………………. Jabatan :………………………………………….
:…………………………………………. :………………………………………….

Yang Bertanda (v) Ditandatangani dan Distempel Yang Bertanda (v) Ditandatangani dan Distempel

Nama :…………………………………………. Nama :………………………………………….

NIP :…………………………………………. NIP :………………………………………….
Jabatan :…………………………………………. Jabatan :………………………………………….
:…………………………………………. :………………………………………….

Yang Bertanda (v) Ditandatangani dan Distempel Yang Bertanda (v) Ditandatangani dan Distempel

Nama :…………………………………………. Nama :………………………………………….

NIP :…………………………………………. NIP :………………………………………….
Jabatan :…………………………………………. Jabatan :………………………………………….
:…………………………………………. :………………………………………….

Yang Bertanda (v) Ditandatangani dan Distempel Yang Bertanda (v) Ditandatangani dan Distempel

Nama :…………………………………………. Nama :………………………………………….

NIP :…………………………………………. NIP :………………………………………….
Jabatan :…………………………………………. Jabatan :………………………………………….
:…………………………………………. :………………………………………….

Yang Bertanda (v) Ditandatangani dan Distempel Yang Bertanda (v) Ditandatangani dan Distempel

Nama :…………………………………………. Nama :………………………………………….

NIP :…………………………………………. NIP :………………………………………….
Jabatan :…………………………………………. Jabatan :………………………………………….
:…………………………………………. :………………………………………….

Yang Bertanda (v) Ditandatangani dan Distempel Yang Bertanda (v) Ditandatangani dan Distempel

Nama :…………………………………………. Nama :………………………………………….

NIP :…………………………………………. NIP :………………………………………….
Jabatan :…………………………………………. Jabatan :………………………………………….
:…………………………………………. :………………………………………….