BIODATA ATLET

PENGKOT PJSI KOTA SERANG

Kota : SERANG
PAS PHOTO WARNA
Cabang Olahraga : JUDO
(4 X 6)

A. BIODATA :

Nama :…………………………………………………………………………

Tempat/Tgl. Lahir :…………………………………………………………………………

Pekerjaan/Universitas/Sekolah :…………………………………………………………………………

Alamat Rumah :…………………………………………………………………………

Semester/Kelas :…………………………………………………………………………

KTP/NIM/NISN/PELAJAR :…………………………………………………………………………

Nama Orang Tua: 1. Ayah:..............................................................

2. Ibu:.................................................................

Agama :………………………………………………………………………..

Tinggi Badan/Berat Badan :………………………………………………………………………..

Golongan Darah :………………………………………………………………………..

Nomor HP :…………………………………………………………………………

Atlit Binaan : PENGKOT PJSI KOTA SERANG

B. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH :

1. (Diisi Nama Kejuaran,Tempat,Tahun) Medali : ………………………………

2. …………………………………………………………………….............. Medali : ………………………………

3. ………………………………………………………………………………….. Medali : ………………………………

Kota Serang, 2021

NAMA ATLET,

(………………………………………………………)

Catatan :

* Diharapkan untuk dapat mengisi data Sesuai Sebenarnya