Bogor, 6 Februari 2020

Nomor : 008/BPA/I/2020

Lampiran : -

Hal : Permohonan Pergantian Penanggung jawab Teknis Perusahaan Produsen,

Eksportir & Importir Obat Hewan

Kepada Yth. :
Direktur Jenderal Peternakan dan Kesehatan Hewan
Cq. Kepala Pusat Perlindungan Varietas Tanaman dan Perizinan Pertanian (PVTPP)
Kementerian Pertanian RI
Jl. Harsono RM. No.3 Ragunan
Pasar Minggu, Jakarta Selatan

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan perubahan Penanggungjawab Teknis Obat

Hewan (PJTOH) PT. Biotis Prima Agrisindo yang bergerak sebagai Produsen,Eksportir,
dan Importir Obat Hewan dengan uraian sebagai berikut:

Penangungjawab Teknis/Pimpinan*) Lama : drh. Hani Pratiwi

Penangungjawab Teknis/Pimpinan*) Baru : drh. Sussi Widi Kurniasih, M.Si

Demikian permohonan ini Kami sampaikan, atas perhatian serta bantuannya diucapkan
terima kasih.

Hormat Kami,

FX.Sudirman

CEO

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drh. Sussi Widi Kurniasih, M.Si

Alamat :Kp. Pedurenan 1 RT.01/01 Kecamatan Gunung Sindur Kabupaten

Bogor

Nama Perusahaan : PT. Biotis Prima Agrisindo

Jabatan : Quality Assurance Manager

Dengan ini menyatakan bahwa dokumen yang kami sampaikan adalah benar dan sah.

Apabila dikemudian hari terjadi perubahan Penangungjawab Teknis/Pimpinan*) perusahaan

obat hewan yang telah disetujui, maka Saya selaku Penangungjawab Teknis PT. Biotis
Prima Agrisindo akan menyampaikan laporan kepada Direktur Jenderal Peternakan dan
Kesehatan Hewan melalui Kepala Pusat PVTPP.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, Saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan.

Bogor, 6 Februari 2020

Yang membuat pernyataan Hormat Kami,

Materai
6000

drh.Sussi Widi Kurniasih, M.Si FX.Sudirman

PJTOH CEO

*) Coret yang tidak perlu