PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jalan Olahraga No. 55 Telp / Fax. (0338) 891505, 891118 Besuki 68356
E-mail : rsud.besuki@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor 027 / 065.2 / 431.519.1 / PPK / 2020

Pada hai ini, Jum’at Tanggal Dua Puluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami
yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. H. SANDY HENDRAYONO, M. Kes

Jabatan : Direktur RSUD Besuki
NIP : 19730508 200501 1 007

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan Pemeriksaan Hasil

Pekerjaan terhadap Penyerahan Barang / Jasa Kegiatan Penyediaan / Peningkatan /
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Fasilitasi Kesehatan Yang Bekerjasama Dengan
BPJS untuk Pekerjaan Belanja Bahan Obat dan Perbekalan Kesehatan yang dipesan
dari :

Nama Perusahaan : PT. FARIZTA JAYA AGUNG

Alamat Perusahaan : Sumberagung RT. 011 RW. 04 Banyuarang Ngoro – Jombang

Sebagai realisasi Dokumen Kontrak Nomor 027 / 056.16 / 431.519.1 / PPK / 2020, Tanggal 9
Maret 2020 dengan rincian sebagai berikut :
Nama Nama Nama Harga Ongkos Total
No. Jumlah
Barang Penyedia Distributor Satuan Kirim Harga
PT. PT.
Latex Folley GLOBAL FARIZTA
1. 350 13.800 241.500 5.071.500
Catheter PHARMA JAYA
INDONESIA AGUNG

TOTAL + PPN 10% 5.071.500

Hasil pemeriksaan dinyatakan :

a. Baik
b. Kurang / Tidak Baik

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PENYEDIA BARANG / JASA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PT. FARIZTA JAYA AGUNG RSUD BESUKI

RIZA AFIANTO, ST dr. H. SANDY HENDRAYONO, M. Kes

Direktur 19730508 200501 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jalan Olahraga No. 55 Telp / Fax. (0338) 891505, 891118 Besuki 68356
E-mail : rsud.besuki@gmail.com

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor 027 / 056.3 / 431.519.1 / PPK / 2020

Pada hai ini, Jum’at Tanggal Dua Puluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami
yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. H. SANDY HENDRAYONO, M. Kes

Jabatan : Direktur RSUD Besuki
NIP : 19730508 200501 1 007

Dengan ini menyatakan bahwa telah menerima Barang / Jasa dari PT. FARIZTA JAYA
AGUNG berikut :
Nama Nama Nama Harga Ongkos Total
No. Jumlah
Barang Penyedia Distributor Satuan Kirim Harga
PT. PT.
Latex Folley GLOBAL FARIZTA
1. 350 13.800 241.500 5.071.500
Catheter PHARMA JAYA
INDONESIA AGUNG

TOTAL + PPN 10% 5.071.500

Hasil pemeriksaan dinyatakan :

a. Baik
b. Kurang / Tidak Baik

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PENYEDIA BARANG / JASA PENGURUS BARANG PEMBANTU

PT. FARIZTA JAYA AGUNG RSUD BESUKI

RIZA AFIANTO, ST AGAM SANDI ALFIANTO

Direktur NIP. 19870713 201903 1 002
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RSUD BESUKI

dr. H. SANDY HENDRAYONO, M. Kes

NIP. 19730508 200501 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jalan Olahraga No. 55 Telp / Fax. (0338) 891505, 891118 Besuki 68356
E-mail : rsud.besuki@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor 027 / 065.4 / 431.519.1 / PPK / 2020

Pada hai ini, Jum’at Tanggal Dua Puluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami
yang bertandatangan di bawah ini :

1. dr. H. SANDY HENDRAYONO, M. Kes selaku Kuasa Pengguna Anggartan bertindak

sebagai Pejabat Pembuat Komitmen, yang berkedudukan di Jl. Olah Raga No. 55
Besuki – Situbondo, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”;

2. RIZA AFIANTO, ST, selaku Direktur yang bertindak untuk dan atas nama PT.
FARIZTA JAYA AGUNG, yang berkedudukan di Sumberagung RT. 011 RW. 04
Banyuarang Ngoro – Jombang, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Pekerjaan Belanja
Bahan Obat dan Perbekalan Kesehatan sesuai Dokumen Kontrak Nomor 027 / 056.16 /
431.519.1 / PPK / 2020, Tanggal 9 Maret 2020, dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA. Dan PIHAK PERTAMA menerma dengan baik pelaksanaan pengadaan
tersebut.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui dan Menyetujui :

PIHAK KEDUA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PT. FARIZTA JAYA AGUNG RSUD BESUKI

RIZA AFIANTO, ST dr. H. SANDY HENDRAYONO, M. Kes

Direktur 19730508 200501 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jalan Olahraga No. 55 Telp / Fax. (0338) 891505, 891118 Besuki 68356
E-mail : rsud.besuki@gmail.com

BERITA ACARA PEMBAYARAN PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor 027 / 065.5 / 431.519.1 / PPK / 2020

Pada hai ini, Jum’at Tanggal Dua Puluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami
yang bertandatangan di bawah ini :

1. dr. H. SANDY HENDRAYONO, M. Kes selaku Kuasa Pengguna Anggartan bertindak

sebagai Pejabat Pembuat Komitmen, yang berkedudukan di Jl. Olah Raga No. 55
Besuki – Situbondo, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”;

2. RIZA AFIANTO, ST, selaku Direktur yang bertindak untuk dan atas nama PT.
FARIZTA JAYA AGUNG, yang berkedudukan di Sumberagung RT. 011 RW. 04
Banyuarang Ngoro – Jombang, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
Barang / Jasa Nomor 027 / 065.4 / 431.519.1 / PPK / 2020, Tanggal 20 Maret 2020, PIHAK
PERTAMA menyetujui dengan baik Pekerjaan Belanja Bahan Obat dan Perbekalan
Kesehatan tersebut. Sesuai dengan Dokumen Kontrak Nomor 027 / 056.16 / 431.519.1 /
PPK / 2020 Tanggal 9 Maret 2020.

Untuk itu PIHAK PERTAMA wajib melalukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA sebesar
Rp. 5.071.500,- (Lima Juta Tujuh Puluh Satu Ribu Lima Ratus Rupiah) dan PIHAK
KEDUA berhak menerima pembayaran tersebut.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PT. FARIZTA JAYA AGUNG RSUD BESUKI

RIZA AFIANTO, ST dr. H. SANDY HENDRAYONO, M. Kes

Direktur 19730508 200501 1 007