RUMAH SAKIT UMUM BUNDA

KOTA GORONTALO
INSTALASI FARMASI
Jl. HB Yassin No. 269, Kel. Wumialo Kec. Kota Tengah
Telp. (0435) 830600 – 829290, website :www.rsubunda-gorontalo.com
BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB
PELAYANAN KEFARMASIAN INTERNAL RS BUNDA

Pada hari ini .............. Tanggal ............................. Bulan ...................... Tahun Dua Ribu Dua
puluh Satu. Sesuai dengan Keputusan Mentri Kesehatan Nomor: 1332/Menkes/SK/X/2012
Ketentuan dan tata cara Pemberian Izin Apotek, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

A.     Apoteker Pengelola Instalasi Yang Lama:

Nama : Apt. Meidy Helena, S.Farm
No SIPA/ Tgl SIPA : 19950322/SIPA_13.71/42/XII/2020
Alamat : Perumahan Griya Solaria no. 3 blok a3, kel. Tomulabutao, kec Dungingi,
Kota Gorontalo
Nama Instalasi : Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Bunda Gorontalo
Alamat : Jl. Hb Jassin no 269, Kota Gorontalo

B.     Apoteker Pengelola Instalasi yang baru :

Nama :Fikri Firmansah Musa
SIPA : 19910130/DPMPTSP/SIPA_13.71/63/X/2021
Alamat : Perum Tirta kencana blok C/5, Tomulabutao Selatan, Dungingi, kota
gorontalo
Nama Instalasi : Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Bunda Gorontalo
Alamat : Jl. Hb Jassin no 269, Kota Gorontalo

C.     Dengan Disaksikan Oleh :

Nama : dr. Feronika Terok

Jabatan : Manajer Pelayanan medik Rumah Sakit Bunda Gorontalo

Telah melakukan Penyerahan  :

1. Rekapan peminjaman antar rumah sakit
2. Tugas Kepala Instalasi Farmasi dan Apoteker Penanggung Jawab
3. Format pencatatan BHP
4. Suhu Ruangan
5. Lain-lain yang dianggap perlu
 RUMAH SAKIT UMUM BUNDA
KOTA GORONTALO
INSTALASI FARMASI
Jl. HB Yassin No. 269, Kel. Wumialo Kec. Kota Tengah
Telp. (0435) 830600 – 829290, website :www.rsubunda-gorontalo.com
Demikianlah Berita Acara Serah Terima ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Gorontalo, .......................... 2021
Yang menerima,                                                                                  Yang Menyerahkan,
Apoteker Pengelola yang baru,                                                 Apoteker pengelola Apotek yang lama

Apt. Fikri Firmansah Musa, S.Farm.                                   Apt. Meidy Helena, S.Farm
19910130/DPMPTSP/SIPA_13.71/63/X/2021                              
19950322/SIPA_13.71/42/XII/2020

SAKSI:
Rumah sakit Umum Bunda Gorontalo

dr. Feronika Terok

Manajer pelayanan Medik