RUMAH SAKIT UMUM BUNDA

KOTA GORONTALO
INSTALASI FARMASI
Jl. HB Yassin No. 269, Kel. Wumialo Kec. Kota Tengah
Telp. (0435) 830600 – 829290, website :www.rsubunda-gorontalo.com
BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB
PELAYANAN KEFARMASIAN

Pada hari ini .............. Tanggal ............................. Bulan ...................... Tahun Dua Ribu Dua
puluh Satu. Sesuai dengan Keputusan Mentri Kesehatan Nomor: 1332/Menkes/SK/X/2012
Ketentuan dan tata cara Pemberian Izin Apotek, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

A.     Apoteker Pengelola Instalasi Yang Lama (pihak pertama) :

Nama : Apt. Meidy Helena, S.Farm
No SIPA/ Tgl SIPA : 19950322/SIPA_13.71/42/XII/2020
Alamat : Perumahan Griya Solaria no. 3 blok a3, kel. Tomulabutao, kec Dungingi,
Kota Gorontalo
Nama Instalasi : Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Bunda Gorontalo
Alamat : Jl. Hb Jassin no 269, Kota Gorontalo

B.     Apoteker Pengelola Instalasi yang baru (pihak kedua) :

Nama :Fikri Firmansah Musa
SIPA : 19910130/DPMPTSP/SIPA_13.71/63/X/2021
Alamat : Perum Tirta kencana blok C/5, Tomulabutao Selatan, Dungingi, kota
gorontalo
Nama Instalasi : Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Bunda Gorontalo
Alamat : Jl. Hb Jassin no 269, Kota Gorontalo

C.     Dengan Disaksikan Oleh :

Nama : dr. Feronika Terok

Jabatan : Manajer Pelayanan medik Rumah Sakit Bunda Gorontalo

Telah melakukan Penyerahan  :

1.      Resep- Resep:
Dari tanggal 1 Desember 2020 sampai dengan tanggal 30 September 2021 Berjumlah 280.254
lembar resep
2.      Obat- obat narkotik sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Kunci –kunci lemari
penyimpanan terdiri dari: kunci lemari narkotik ruangan Instalasi Farmasi dan Depo UGD farmasi.
 RUMAH SAKIT UMUM BUNDA
KOTA GORONTALO
INSTALASI FARMASI
Jl. HB Yassin No. 269, Kel. Wumialo Kec. Kota Tengah
Telp. (0435) 830600 – 829290, website :www.rsubunda-gorontalo.com
3.     Obat – obat keras tertentu/ bahan berbahaya dan obat lainya sebagaimana terlampir. Kunci-kunci
lemari penyimpanan obat keras tertentu/ bahan berbahaya dan obat lainya terdiri dari: kunci lemari
psikotropik ruangan Instalasi Farmasi dan Depo UGD farmasi.
4.      Lain lain yang dianggap perlu

Demikianlah Berita Acara Serah Terima ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Gorontalo, .......................... 2021
Yang menerima,                                                                                  Yang Menyerahkan,
Apoteker Pengelola yang baru,                                                 Apoteker pengelola Apotek yang lama

Apt. Fikri Firmansah Musa, S.Farm.                                   Apt. Meidy Helena, S.Farm
19910130/DPMPTSP/SIPA_13.71/63/X/2021                              
19950322/SIPA_13.71/42/XII/2020

SAKSI:
Rumah sakit Umum Bunda Gorontalo

dr. Feronika Terok

Manajer pelayanan Medik