APOTEK PRAGA MEDIKA

Jl. Jendral Sudirman No. 102/D Indramayu-Jawa Barat No. Telp (0234) 273650
Apoteker : apt. Siti Robi’atul ‘Adawiyah, S.Farm.
SIPA No. 503/0016/SIPA/BIDANG PERIZINAN
SIA No. 442/0029/BIDANG PERIZINAN

SURAT PESANAN PREKURSOR

Nomor 03/PMOP/XI/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : apt. Siti Robi’atul ‘Adawiyah, S.Farm.
Alamat : Jalan Jendral Sudirman No. 102/D Indramayu
No. SIPA : 503/0016/SIPA/BIDANG PERIZINAN
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Mengajukan permohonan pemesanan Prekursor kepada:
Nama perusahaan : PT. Inti Central Pharma
Alamat : Jalan Raya Pilang No. 2346 Cirebon
Telp : (0231) 210330
Jenis Prekursor sebagai berikut:
N
Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan Sediaan Jenis dan Isi Kemasan Jumlah
o.
1. Hufagrip Forte Kaplet Ephedrine HCl 5 mg Box @ 100 Kaplet 5 (Lima) Box
2. Tera F Kaplet Phenylpropanolamine Box @100 Kaplet 5 (Lima) Box
HCl 15 mg
Untuk keperluan Apotek
Nama : Apotek Praga Medika
Alamat : Jalan Jendral Sudirman No. 102/D Indramayu
No. Izin : 442/0029/BIDANG PERIZINAN
No. Telp: (0234) 273650

Indramayu, 18 November 2022

apt. Siti Robi’atul ‘Adawiyah, S.Farm.

SIPA No. 503/0016/SIPA/BIDANG PERIZINAN