Pontianak, 15 Juli 2021

No. : 075/VII/BMP/2021
Perihal : Permohonan Perluasan Gudang PT. Buana Medistra Pharma
Lampiran : Terlampir
Kepada yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Kalimantan Barat
Di tempat

Bersama ini kami PT. Buana Medistra Pharma mengajukan permohonan perluasan gudang
obat dengan data sebagai berikut :

 Nama Pemohon : Tarsisius Fantryusda Sabandap, S.H

Alamat : Jl. Parit Haji Husien 1 Gg Kurnia No 2
Jabatan : Direktur
No. Telepon : 08115705948
Email : buana.medistrapharma56@gmail.com
NPWP : 01.667.282.6-701.000
 Nama Perusahaan : PT. Buana Medistra Pharma
Alamat Kantor : Jalan Cendrawasih no.56
Alamat Gudang Utama : Jalan Cendrawasih no.56
Alamat Gudang Perluasan : Jalan Cendrawasih no.56
NPWP : 01.667.282.6-701.000
 Apoteker Penanggung Jawab
1. Nama : Apt. Hendri Wijaya S.Farm
2. No STRA : 19940531/STRA-UNTAN/2017/115201
 Data yang terlampir :
1. Izin PBF
2. Surat permohonan dari perusahaan
3. Susunan daftar direksi
4. Fotocopy ktp direktur
5. Denah Lokasi
6. Denah Gudang Tambahan
7. Surat Izin Praktek Apoteker PBF

Demikianlah surat permohonan kami ajukan. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/ Ibu
kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
PT. Buana Medistra Pharma

Apt. Hendri Wijaya S.Farm Tarsisius Fantryusda Sabandap, S.H

Penanggung Jawab Teknis Direktur

Tembusan :
1. Kepala Balai Besar Pengawas Obat & Makanan Pontianak
2. Kepala Badan Pengawasan Obat & Makanan Jakarta