Lampiran : 1 bendel

Perihal : Permohonan Rekomendasi Perubahan Surat Ijin Apotek (SIA) karena

Pergantian Apoteker Pengelola Apotek (APA)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung
Di
Temanggung

Dengan hormat kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan permohonan perubahan Surat
Ijin Apotek (SIA) dan pergantian Apoteker Pengelola Apotek (APA) dengan data sebagai
berikut :
1. Pemohonan
Nama Pemohon : Elextia Padriana., S. Farm., Apt
Nomor STRA : 19870425/STRA-UNAIR/2011/23993
Alamat Domisili : Perum. Danupayan Pesona Asri Blok B No.9
Rt. 01 oRw. 03 Sudikampir, Bulu - Temanggung
Pekerjaan sekarang : Apoteker Pengelola Apotek (APA)
2. Apoteker Lama
Nama : Solikhah Ummi Fatimah., S. Farm., Apt
Nomor SIPA :
Alamat : Ds. Prigtali Rt. 01 Rw. 01 Kemiri, Kaloran
Temanggung
3. Apotek : Apotek Badran Farma
4. Dengan Menggunakan sarana : Hak Milik
Nama Pemilik Sarana : Sri Harto
Alamat : Ds. Ngebong Rt. 03 Rw. 08, Pingit, Pringsurat,
Temanggung
NPWP : 24.283.144.4-526.000

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi SIPA
2. Fotokopi KTP/Surat Keterangan Domisili Tempat Tinggal Apoteker Pengelola Apotek
(APA) da Pemilik Sarana Apotek (PSA)
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)
4. Fotokopi Ijazah Apoteker
5. Fotokopi SIPA
6. Fotokopi NPWP
7. Fotokopi surat tentang status bangunan Hak milik/Sewa/Kotrak atas tanah dan bangunan
8. Denah ruang apotek dan denah jarak lokasi apotek terhadap apotek lainnya
9. Daftar asisten apoteker, disertai fotokopi ijazah, SIAA da SIKA
10. Surat Pernyataan dari APA bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lainnya dan
tidak menjadi APA di apotek lain
11. Surat Pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran perundang-undangan di bidang obat
12. Surat keterangan sehat dari dokter (Apoteker & AA)
13. Daftar Alat Perlegkapan Apotek
14. Surat Ijin Gangguan (HO)

Demikian surat permohonan ini kami buat , atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu, kami
ucapkan terima kasih.

Temanggung, Desember 2017

Pemohon,

Elextia Padriana., S. Farm., Apt