Nomor : 01/AP.

V/PSIA/V/2023 Kepada
Lam : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sikka
Perihal : Permohonan Surat Ijin Operasional Apotek di_
Tempat.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap :
NIK :
Alamat :
Tlp/Hp :
No. STRA :
Masa Berlaku STRA :
Pendidikan terakhir :
No. SIPA :-
Masa berlaku SIPA :-
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Operasional Apotek pada:
Nama apotek : Apotek Vianey
Alamat apotek : Jln. Trans Maumere – Larantuka Desa Nangatobong, RT/007
RW/004 Kec. Waigete Kab. Sikka
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan

a) Foto copy KTP

b) Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 (2 lembar)
c) Foto copy ijasa apoteker
d) Foto copy SIPA
e) Surat pernyataan bahwa apoteker tidak bekerja pada lebih dari 3 sarana kefarmasian
f) Surat kontrak perjanjian kerja sama apoteker pengelolah apotek dan pemilik sarana apotek
g) Surat pernyataan tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang undangan tentang obat

Demikian, surat permohonan atas perhatian dan perkenanya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

apt. Martha Erti S. Farm