CEK LIST PERMOHONAN REKOMENDASI PENUTUPAN APOTIK

Nama Apotik :
Alamat :
No. Tlp :
Nama APA :
No. SIPA :
Alamat :
No. Tlp :

NO Syarat Permohonan Ada Tidak

1 Surat permohonan penutupan apotik ditujukan kepada Kepala Dinas
Kabupaten Sidoarjo
2 Asli dan Fotocopy SIA
3 Fotocopy SIK / SP / SIPA
4 Fotocopy KTP APA (Apoteker Pengelola Apotek)
5 Berita acara pemusnahan barang-barang administrasi
6 Berita acara serah terima Narkotika dan Psikotropika
7 Berita acara serah terima Obat Keras dan sediaan farmasi lainnya
 Sidoarjo…………….........
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kabupaten Sidoarjo
Penutupan Apotek
dan Pengembalian SIA Di
SIDOARJO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ika Igrea B. R., S.Farm., Apt
No SIPA : 19840521/SIPA-3515/2015/2055
Alamat/No Tlp : Link. Meri RT 4 RW 3 Mojokerto /085648921213
Mengajukan permohonan Rekomendasi penutupan dan pengembalian Surat Izin
Apotek pada :
Apotek : Apotek Alita Farma
Alamat : Ds. Suwaluh No.17 RT 17 RW 02, Suwaluh, Blongbendo,
Kab Sidoarjo
No SIA :
Dengan menggunakan sarana : milik sendiri/milik pihak lain *)
Nama Pemilik : H. Agus Djoko Anim
Alamat/No Tlp :
Alasan Pengembalian ijin
SIA telah habis masa berlaku, Apoteker Penanggungjawab Apotek tidak
ingin memperpanjang dan tidak ada Apoteker Pengganti

Bersama ini kami lampirkan :

1. Asli dan Fotocopy Surat Izin Apoteker (SIA)
2. Fotocopy SIKA/SIPA
3. Fotocopy KTP APA (Apoteker Pengelola Apotik)
4. Berita acara pemusnahan barang-barang administrasi (materai 6000)
5. Berita acara serah terima Narkotika dan Psikotropika (materai 6000)
6. Berita acara pengamanan Obat Keras dan sediaan farmasi lainnya (materai 6000)
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan perkenan Bapak, disampaikan
terima kasih

Mengetahui, Hormat kami,

Pemilik Sarana Apotek Pemohon,

(………………………) ( Ika Igrea B.R., S.Farm.,Apt.)

BERITA ACARA PEMUSNAHAN
BARANG-BARANG ADMINISTRASI