RANCANGAN SURAT PESANAN

1. SURAT PESANAN REGULER

2. SURAT PESANAN PREKURSOR FARMASI

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP:…………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Laili Nurul Didik Saputri, S.Farm., Apt
Alamat : Dsn. Sidomulyo RT/RW 001/002 Desa Wates, Wates-Blitar
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
mengajukan permohonan kepada:
Nama PBF :
Alamat :
Telepon :
Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan sbb:
No. Nama Obat Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan Sediaan Jumlah Ket.
Mengandung Farmasi Sediaan
Prekursor Farmasi

Untuk keperluan Apotek:

Nama : Apotek Kedai Sehat
Alamat : Dsn Kemloko RT/RW 01/05 Desa Sidodadi, Garum-Blitar
No. SIA :
Telp :

Blitar,……………………
Penanggung Jawab

Laili Nurul Didik S., S.Farm., Apt.

SIPA:
3. SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor SP:………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Laili Nurul Didik Saputri, S.Farm., Apt
Alamat : Dsn. Sidomulyo RT/RW 001/002 Desa Wates, Wates-Blitar
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
mengajukan permohonan kepada:
Nama PBF :
Alamat :

Jenis Psikotropika sbb :

Untuk keperluan Apotek:

Nama : Apotek Kedai Sehat
Alamat : Dsn Kemloko RT/RW 01/05 Desa Sidodadi, Garum-Blitar
No. SIA :
Telp :

Blitar,……………………
Penanggung Jawab

Laili Nurul Didik S., S.Farm., Apt.

SIPA:
4. SURAT PESANAN NARKOTIKA