APOTEK NINDYA FARMA

Alamat : Jl. Bengawan Solo no 4 Blitar

Tlp :
Apoteker : Apt. Nindya Alfa Dicha Agustinawati.,S.Farm

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor SP : …………………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Apt. Nindya Alfa Dicha Agustinawati.,S,Farm.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Alamat Rumah : Danau toba blok F/22 Perumnas, RT.01/RW.07. Tanjungsari,Sukorejo-Blitar
Nomor SIPA :

Mengajukan pesanan obat yang mengandung NARKOTIKA kepada

Nama :
Alamat :
Telepon :

No Nama obat Zat aktif Bentuk & satuan jumlah ket

NARKOTIKA kekuatan
sediaan

Obat NARKOTIKA tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Instansi : Apotek Nindya Farma
Alamat lengkap : Jl. Bengawan solo no.4 kota Blitar
No. Ijin Instansi :
Blitar,……………………………….…
Apoteker Penanggung Jawab

Nama : ………………………………………
No.SIPA : ………………………………….