SURAT PESANAN OBAT

Nomor : 01/NA/III/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt, Nadya Aristina., S. Si

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Mengajukan pesanan Obat kepada :

Nama Distributor : Kimia farma

Alamat : jl. Gajah mada no 108 pontianak

Telp : (0561) 22456

Dengan Obat Jadi yang dipesan adalah:

No Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan Satuan Jumlah Keterangan

1 Paracetamol 500 mg Tablet d 500 mg box 5 Lima box

Obat Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana : Apotek Nadya

Alamat Sarana : Jl. Sultan Agung Tirtayasa No.10, Kel. Pinang, Kec. Pinang, sintang

Nomot SIA : 503/IX.01/BPMPTSP/2023

Sintang, 8 maret 2023

Apt, Nadya Aristina, S.Si

Apoteker Penanggung Jawab

Nomor SIPA :
 SURAT PESANAN OBAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Mengajukan pesanan Obat kepada :

Nama Distributor :

Alamat :

Telp :

Dengan Obat Jadi yang dipesan adalah:

No Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan Satuan Jumlah Keterangan

Obat Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana :

Alamat Sarana :

Nomot SIA :

Sintang,

Apoteker Penanggung Jawab

Nomor SIPA :