SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Haerani S.Si., Apt
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotik

Mengajukan pesanan obat jadi Prekursor Farmasi kepada :

Nama Distributor : PT. Anugerah Argon Medica
Alamat : Jl. Pinang Kunciran no. 31
Kel. Pinang, kec. Pinang . Tangerang

Dengan obat jadi Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

No. Nama obat Bentuk dan Jumlah Jumlah Ket

kekuatan sediaan ( dalam angka ) ( dalam huruf )
Syrup, 30 mg
Tablet, 60 mg

Obat jadi Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk keperluan ( Pedagang Besar Farmasi /
Apotek / Instalasi Farmasi Rumah sakit / Instalasi Farmasi Klinik / Puskesmas / Toko Obat)* :

Nama Sarana : Apotik Medicare

Alamat Sarana : Gedung Menara Kadin Lt. 27
Jl. HR. Rasuna Said block X-5, kav 2-3, Jakarta Selatan
Surat Izin : 2/2.25.1/31.74.02/1.779.3/2016

Jakarta, 20

Nama Apoteker :

No. SIPA:

*) coret yang tidak perlu

Catt :
Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 ( tiga ) rangkap