SURAT PESANANOBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor : . . . . . . . . . . . . . .

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Sri Margilestari, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No SIPA : 19960507/SIPA_3302/OL/B/XI/2022/0304-1

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama PBF :
Alamat :
Telp :

Jenis obat yang mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah

Nama obat mengandung Zat aktif Prekursor Bentuk dan
No. satuan Jumlah ket
Prekursor Farmasi Farmasi kekuatan sediaan

Obat yang mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Apotek : MARGI SEHAT
Alamat : Jl. Karangtalun Kidul RT 003 RW 002, Kec. Purwojati
Surat Izin Apotek :

Purwojati,
Apoteker Penanggung Jawab

apt. Sri Margilestari, S.Farm

No.SIPA19960507/SIPA_3302/OL/B/XI/2022/0304-1