BERITA ACARA PEMUSNAHAN NARKOTIKA

Nomor : 001/ 02/ 2023

Pada hari ini Senin tanggal 26 bulan Juni tahun 2023 sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2015 tentang Peredaran, Penyimpanan dan Pemusnahan
Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi, kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Apoteker/Pimpinan : apt. Alifia Andia Rahmawati, S.Farm

SIPA/SIK : 449/0137/1244/1-17
Nama Sarana : Apotek UMY
Alamat Sarana : Jalan Kapten Piere Tendean No. 56, Wirobrajan, Kota Yogyakarta, DI.
Yogyakarta 55252

Dengan disaksikan oleh :

1 Nama : apt. Akbar Faishal, M.PH
Jabatan : Staf Bidang Farmalkes
NIP : 19901808 201602 2 001

2 Nama : apt. Salman Hadid, S.Si

Jabatan : Staf Bagian Penyelidikan
NIP : 19961307 201903 2 002

3 Nama : Ashraf Ibrahim, S.Farm

Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian
SIPA/SIKTTK : 444/0132/1244/1-17

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul 09.30 WIB, bertempat di Apotek UMY,
kami telah memusnahkan sejumlah Narkotika sebagaimana tersebut dalam lampiran.

Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara insinerasi.

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat), dan dikirimkan kepada:
1. Kementerian Kesehatan RI c.q. Ditjen Bina Kefarmasisan dan Alat Kesehatan
2. Badan POM RI
3. Dinas Kesehatan Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
4. Pertinggal

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui: Yogyakarta, 23 Februari 2023
Direktur, Penanggung Jawab/ Pimpinan

apt. Alifia Andia Rahmawati, S.Farm

SIPA 449/0137/1244/1-17

Saksi-saksi:
1. Petugas Kementerian Kesehatan RI,

apt. Akbar Faishal, M.PH

2. Petugas Badan POM

apt. Salman Hadid, S.Si

3. Petugas sarana yang bersangkutan

Ashraf Ibrahim, S.Farm

Lampiran Berita Acara Pemusnahan Narkotika:
Nomor 001/ 02/ 2023

Daftar Narkotika yang dimusnahkan:

Keterangan
No. Urut Nama Obat Satuan Jumlah Harga
(Rusak/Expire)
Pethidine 50 mg/mL
01 Ampul 2 ampul Rp 27.000,00 Expire
(Inj)

Mengetahui: Yogyakarta, 23 Februari 2023

Direktur, Penanggung Jawab/ Pimpinan

apt. Alifia Andia Rahmawati, S.Farm

SIPA 449/0137/1244/1-17

Saksi-saksi:
1. Petugas Kementerian Kesehatan RI,

apt. Akbar Faishal, M.PH

2. Petugas Badan POM

apt. Salman Hadid, S.Si

3. Petugas sarana yang bersangkutan

Ashraf Ibrahim, S.Farm