APOTEK INDAH FARMA

Jalan Dwikora Desa Seluas, Kecamatan Seluas, Telp. 082311239998

SURAT PESANAN
No.

Kepada Yth. :

……………………………………………………..

……………………………………………………..

di……………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan pembelian obat / alat keseahatan :

No. Nama Obat/Alkes Satuan Jumlah

Seluas, September 2021

Apoteker Pengelola Apotek

Nurarifin Ramadhani, S. Farm., Apt

SIPA.
 APOTEK INDAH FARMA
Jalan Dwikora Desa Seluas, Kecamatan Seluas, Telp. 082311239998

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG OBAT-OBAT

TERTENTU FARMASI
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurarifin Ramadhani, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Mengajukan pesanan Obat kepada:

Nama Distributor :
Alamat :
Telp :
Dengan Obat Jadi Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:
No Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan Satuan Jumlah Keterangan

Obat Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana : Apotek Indah Farma
Alamat Sarana : Jl. Dwikora Dusun Seluas, Desa Seluas, Kecamatan Seluas, Kab.
Bengkayang
Nomot SIA :
Seluas, September 2021
Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Nurarifin Ramadhani.,S.Farm., Apt

SIPA.
 APOTEK INDAH FARMA
Jalan Dwikora Desa Seluas, Kecamatan Seluas, Telp. 082311239998

SURAT PESANAN OBAT PREKURSOR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurarifin Ramadhani, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Mengajukan pesanan Obat kepada:

Nama Distributor :
Alamat :
Telp :

Dengan Obat Jadi Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

No Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan Satuan Jumlah Keterangan

Obat Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana : Apotek Indah Farma
Alamat Sarana : Jl. Dwikora Dusun Seluas, Desa Seluas, Kecamatan Seluas, Kab.
Bengkayang
Nomot SIA : Seluas, September 2021
Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Nurarifin Ramadhani.,S.Farm., Apt

SIPA.
 APOTEK INDAH FARMA
Jalan Dwikora Desa Seluas, Kecamatan Seluas, Telp. 082311239998

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurarifin Ramadhani, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Mengajukan pesanan Narkotika kepada:

Nama Distributor :
Alamat :
Telp :
Jenis Narkotika Sebagai Berikut :
1. ………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………..
5. ………………………………………………………………..
6. ………………………………………………………………..
Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk:
Nama Sarana : Apotek Indah Farma
Alamat Sarana : Jl. Dwikora Dusun Seluas, Desa Seluas, Kecamatan Seluas,
Kab. Bengkayang
Nomot SIA :
Seluas, September 2021

Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Nurarifin Ramadhani.,S.Farm., Apt

SIPA.
 APOTEK INDAH FARMA
Jalan Dwikora Desa Seluas, Kecamatan Seluas, Telp. 082311239998

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurarifin Ramadhani, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada:

Nama Distributor :
Alamat :
Telp :
Jenis Psikotropika Sebagai Berikut :
1. ………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………..
5. ………………………………………………………………..
6. ………………………………………………………………..
Psikotrpoika tersebut akan dipergunakan untuk:
Nama Sarana : Apotek Indah Farma
Alamat Sarana : Jl. Dwikora Dusun Seluas, Desa Seluas, Kecamatan Seluas,
Kab. Bengkayang
Nomot SIA :
Seluas, September 2021

Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Nurarifin Ramadhani.,S.Farm., Apt

SIPA.
 APOTEK INDAH FARMA
Jalan Dwikora Desa Seluas, Kecamatan Seluas, Telp. 082311239998