BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUARSA/ RUSAK

Pada hari ini.........................tanggal……………………Bulan……………….tahun………………..sesuai

dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 35 tahun 2014 tentang standar
pelayanan Kefarmasian di Apotek, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Apoteker Pengelola Apotek : Muhsin Mukhtar S. Farm., Apt

Nomor SIPA : 235/SIPA/YANKESFAR-2/IV/2016

Nama Apotek : Apotek Penuin

Alamat Apotek : Ruko Baloi Kusuma Blok A No 3

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Fauziah Mohamad
SIKTTK : 183/SIKTTK/Yankesfar-2/VI/2016
Jabatan : Tenaga Tekhnis Kefarmasian
2. Nama : Gregorius Agung Saleilei, A.Md. Farm
SIKTTK : 174/SIPTTK/SDK-I/VIII/2017
Jabatan : Tenaga Tekhnis Kefarmasian

Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana telah tercantum pada daftar terlampir.
Tempat dilakukan pemusnahan : Area depan Apotek Penuin

Demikian berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 dan diberikan kepada:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala DInas Kesehatan Provinsi
4. Arsip Apotek

Batam, 28 Januari 2019

Saksi-saksi Yang membuat Berita Acara

1. ………………………………………. Muhsin Mukhtar, S. Farm., Apt

NIP SIPA : 235/SIPA/YANKESFAR-2/IV/2016
2. ………………………………………...
NIP
 DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

No Nama Obat Jumlah Alasan Pemusnahan

Batam, 28 Januari 2019

Saksi-saksi Yang membuat Berita Acara

1. ………………………………………. Muhsin Mukhtar, S. Farm., Apt

NIP SIPA : 235/SIPA/YANKESFAR-2/IV/2016
2. ………………………………………...
NIP