(1) Diisi sama dengan nomor (3).

(2) Diisi sama dengan nomor (4).

Lampiran VII Perjanjian

Nomor :
Nomor :
BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

Pada hari ini Senin 16 April 2018, Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam mengajukan klaim
kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang/KLOK Batam untuk klaim bulan pelayanan Juli (Revisi)
2017 dengan rincian sebagai berikut:

Berkas Pengajuan
Jenis Keterangan
Pelayanan
Jumlah Kasus Jumlah Biaya

Obat Kronis
212 Lembar Resep 5.495.498
Rawat Jalan

Jumlah 212 5.495.498

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang/KLOK Batam sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Batam, 16 April 2018

Penerima Klaim, Pengaju Klaim

Verifikator, Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam

(Riskha Oktarina) (dr. Anjari Wahyu Wardhani)

NPP : ...... NIK : 2015.01.09121980

PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II