FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

SURAT IZIN PRAKTIK

IKATAN APOTEKER INDONESIA
(isi dengan huruf kapital)
Untuk Permohonan Sebagai Apoteker di Apotek / Klinik

Kepada Yth.
Ketua PC IAI Kab / Kota …………………………………………………..
cc. Ketua PD IAI Kepulauan Riau

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi Surat Izin Praktik ke SATU / DUA / TIGA * dengan data sbb :
A. DATA PEMOHON
Nomor KTP
No.KTA
Nama Lengkap
Gelar (Tanggal-Bulan-Tahun)
Tempat, Tgl lahir - -
Alamat Tinggal
Sekarang
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Handphone
Email
No.STRA
Masa Berlaku s/d - -
No.Sertifikat Kompetensi
Masa Berlaku s/d - -

B. DATA SARANA KEFARMASIAN

Nama Sarana
Alamat lengkap
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Jenis Sarana Apotek Klinik Status Kepemilikan Milik Sendiri Milik Pihak Lain
Sebagai Apoteker Penanggung Jawab Apoteker (Bukan Penanggungjawab)
Waktu Praktik Hari
Jam s.d

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :

1 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku
2 Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
3 Pas Foto 4 x 6 ( 1 lembar)
4 Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)

1
 5 Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
6 Fotokopi SIPA ke Satu (untuk pengajuan permohonan rekomendasi SIPA ke Dua dan ke Tiga)
7 Fotokopi SIPA ke Satu dan ke Dua (untuk pengajuan permohonan rekomendasi SIPA ke Tiga)
8 Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan melanggar
kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi
9 Surat Pernyataan Kepemilikan bermaterai cukup (bagi Apoteker dengan modal milik sendiri)
10 Surat Keterangan Berpraktik dari pimpinan Apotek / Klinik (bagi Apoteker dengan modal milik pihak lain/investor)
11 Surat Pernyataan bermaterai Praktek Asisten Apoteker dan jam prakteknya melampirkan STRTTK (min. 2 orang)
12 Surat Penyerahan anggota baru dari PD IAI Kepulauan Riau ke PC IAI setempat (bagi anggota baru)
13 Surat Keterangan mutasi antar PD IAI (bagi pemohon yang berasal dari luar propinsi Kepulauan Riau)
14 Surat Keterangan mutasi antar PC IAI (bagi pemohon yang berasal dari PC lain di propinsi Kepulauan Riau)
15 Berita Acara Serah Terima Tanggungjawab (bagi permohonan penggantian Apoteker Penanggung Jawab)
16 Surat Izin dari Pemilik Sarana Pertama (untuk pengajuan permohonan rekomendasi SIPA ke Dua dan ke Tiga)
17 Daftar SDM beserta Jam Praktek tempat Praktek Pertama (untuk pengajuan permohonan rekomendasi
SIPA ke Dua dan ke Tiga)
18 Surat pengangkatan sebagai Apoteker (Non Penanggungjawab) dari Apoteker Penanggung Jawab setempat
(bagi permohonan sebagai Apoteker Bukan Penanggungjawab)

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

(di isi oleh petugas) …………………………………………., …………………..

Diterima - - (nama kota/kab , tanggal)
Pemohon,
Berkas Lengkap Belum lengkap

……………………………………………………………

2
 TANDA TERIMA BERKAS
FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI
IJIN PRAKTIK ATAU KERJA
IKATAN APOTEKER INDONESIA
(di isi oleh petugas)

Telah diterima berkas permohonan rekomendasi atas nama ……………………………………………………

dengan lampiran sebagai berikut : Ada Tidak

1 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku

2 Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
3 Pas Foto 4 x 6 ( 1 lembar)
4 Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
5 Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
6 Fotokopi SIPA ke Satu (untuk pengajuan permohonan rekomendasi SIPA ke Dua dan ke Tiga)
7 Fotokopi SIPA ke Satu dan ke Dua (untuk pengajuan permohonan rekomendasi SIPA ke Tiga)
8 Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan melanggar
kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi
9 Surat Pernyataan Kepemilikan bermaterai cukup (bagi Apoteker dengan modal milik sendiri)
10 Surat Keterangan Berpraktik dari pimpinan Apotek / Klinik (bagi Apoteker dengan modal milik pihak lain)
11 Surat Pernyataan bermaterai Praktek Asisten Apoteker dan jam prakteknya melampirkan STRTTK (min. 2 org)
12 Surat Penyerahan anggota baru dari PD IAI Kepulauan Riau ke PC IAI setempat (bagi anggota baru)
13 Surat Keterangan mutasi antar PD IAI (bagi pemohon yang berasal dari luar propinsi Kepulauan Riau)
14 Surat Keterangan mutasi antar PC IAI (bagi pemohon yang berasal dari PC lain di propinsi Kepulauan Riau)
15 Berita Acara Serah Terima Tanggungjawab (bagi permohonan penggantian Apoteker Penanggung Jawab)
16 Surat Izin dari Pemilik Sarana pertama (untuk pengajuan permohonan rekomendasi SIPA keDua dan keTiga)
17 Daftar SDM beserta Jam Praktek tempat Praktek Pertama (untuk pengajuan permohonan rekomendasi
SIPA ke Dua dan ke Tiga)
18 Surat pengangkatan sebagai Apoteker (Non Penanggungjawab) dari Apoteker Penanggung Jawab setempat
(bagi permohonan sebagai Apoteker Bukan Penanggungjawab)

…………………………………………., …………………..

Petugas,

……………………………………………………………

Berkas Lengkap Belum lengkap

Catatan : ………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

3
lembar kedua untuk pemohon