BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUARSA / RUSAK

Pada hari ini jumat tanggal 28 bulan oktober tahun 2016 sesuai dengan Peraturan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2014 tentang Stabdar Pelayanan Kefarmasian di Apotek,

kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Apoteker Pengelola Apotek : Hj. A. FITRIAH SALAHUDDIN, S.Si, Apt

Nomor SIPA : 193/SITK-PA/IV/BP2T/2016
Nama Apotek : Instalasi Farmasi RSU BLUD Kelas B Tenriawaru Bone
Alamat Apotek : jl. Dr. wahidin Sudiro Husodo Watampone, Kab. Bone
Dengan disaksikan Oleh:

1. Nama :

Nip :

Jabatan :

2. Nama :

Nip :

Jabatan :

Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.

Tempat dilakukan pemusnahan : RSU BLUD TENRIAWARU BONE

Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota

2. Kepala Bidang Pengawasan obat & makanan Dinas Kesehatan Kab. Bone
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan
4. Arsip di apotek

Watampone, 28 Oktober 2016

Saksi- saksi Yang membuat berita acara

1.. Hj. A. FITRIAH SALAHUDDIN, S.Si,Apt

NIP: No. SIPA: 193/SITK-PA/IV/BP2T/2016

2.
NIP:
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada hari ini jumat tanggal 28 bulan oktober tahun 2016 sesuai dengan Peraturan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2014 tentang Stabdar Pelayanan Kefarmasian di Apotek,

kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Apoteker Pengelola Apotek : Hj. A. FITRIAH SALAHUDDIN, S.Si, Apt

Nomor SIPA : 193/SITK-PA/IV/BP2T/2016
Nama Apotek : Instalasi Farmasi RSU BLUD Kelas B Tenriawaru Bone
Alamat Apotek : jl. Dr. wahidin Sudiro Husodo Watampone, Kab. Bone
Dengan disaksikan Oleh:

1. Nama :

Nip :

Jabatan :

2. Nama :

Nip :

Jabatan :

Telah melakukan pemusnahan Resep pada Apotek kami, yang telah melewati batas waktu penyimpanan
selama (5) tahun, yaitu:

Resep Dari tanggal 1 JANUARI 2000 sampai dengan tanggal 31 DESEMBER 2011
Seberat 293 kg.
Resep Narkotik Lembar
Tempat dilakukan pemusnahan : RSU BLUD TENRIAWARU BONE
Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota

2. Kepala Bidang Pengawasan obat & makanan Dinas Kesehatan Kab. Bone
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan
4. Arsip di apotek

Watampone, 28 Oktober 2016

Saksi- saksi Yang membuat berita acara

1.. Hj. A. FITRIAH SALAHUDDIN, S.Si,Apt

NIP: No. SIPA:

2.
NIP: