SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama Pemilik Toko Obat : Wilda Muhtajah
Alamat Pemilik Toko Obat : Jl. A. Yani, Nomor 14, RT 01, RW 03, Puruk Cahu,
Kelurahan Beriwit, Kecamatan Murung, Kabupaten Murung
Raya
Pekerjaan : Dokter Umum Puskesmas Puruk Cahu Seberang, Kabupaten
Murung Raya
Nama Toko Obat : 21 (Dua Satu)
Alamat Toko Obat : Jl. A. Yani, Nomor 14, RT 01, RW 03, Puruk Cahu,
Kelurahan Beriwit, Kecamatan Murung, Kabupaten Murung
Raya

Dengan ini Menyatakan Tidak Akan Menjual, Menyalurkan Produk Sediaan Farmasi Berupa
Narkotika, Psikotropika, Obat Daftar Keras dan Obat Tidak Terdaftar/ Tidak Memiliki Izin
Edar dari BPOM RI.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan Sebenar-benarnya untuk Keperluan Kelengkapan
Persyaratan Permohonan Izin Pendirian Toko Obat.

Puruk Cahu, 5 April 2022

Yang Memohon,

(Wilda Muhtajah)