RS.

HIKMAH SEJAHTERA SUKAMAJU

Jl. Trans Sulawesi. Desa. Kaluku. Kec. Sukamaju Kab. Luwu Utara

FORMULIR USULAN PENCANTUMAN NAMA OBAT NON FORNAS DALAM

FORMULARIUM RUMAH SAKIT

1. Nama Generik : __________________________________________

2. Nama Dagang : __________________________________________
3. Bentuk sediaan dan kekuatan : _______________________________
4. Alasan pengusulan (berdasarkan efektifitas dan keamanan) :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________________
5. Referensi yang mendukung / Evidence Based Medicine :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Masamba , _______________

Yang Mengusulkan,

(_________________________)

Catatan : Formulir ini harus diisi dengan lengkap dan dikirimkan kepada Ketua Komite/Tim
Farmasi dan Terapi RS. Hikmah Sejahtera Sukamaju
 RS. HIKMAH SEJAHTERA SUKAMAJU
Jl. Trans Sulawesi. Desa. Kaluku. Kec. Sukamaju Kab. Luwu Utara

FORMULIR USULAN PENCANTUMAN NAMA OBAT NON FORNAS DALAM

FORMULARIUM RUMAH SAKIT

Bentuk
No Nama Generik Nama Dagang Sediaan Alasan pengusulan
Dan Kekuatan
Sediaan

Sukamaju ,

Yang mengusulkan,

( )

Catatan : Formulir ini harus diisi dengan lengkap dan dikirimkan kepada Ketua Komite/Tim
Farmasi dan Terapi RS. Hikmah Sejahtera Sukamaju