FORMULIR USULAN PENCANTUMAN

NAMA OBAT DALAM FORMULARIUM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAKAI
Alamat :Desa Tanimpo Kecamatan Una-Una Email :
rsudwakai@mail.com

1. Nama Generik : _______________________________________________

2. Nama Dagang : _______________________________________________
3. Bentuk Sediaan & Kekuatan: __________________________________________
4. Nama Obat yang sudah tercantum dalam formularium sekarang yang dapat dibandingkan
dengan obat usulan:
o Tidak Ada
o Ada, yaitu : ______________________________________________________
5. Alasan Pengusulan ( Berdasarkan Efektifitas dan Keamanan ):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Referensi yang mendukung (Foto Copy Naskah Terlampir):
a. _____________________________________________
b. _____________________________________________
7. Apakah dengan penambahan obat yang diusulkan maka obat sebanding yang sudah
tercantum perlu dihapuskan
o Ya
o Tidak
Alasan :_________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Wakai,....................
Yang Mengusulkan,

(............................................)

Catatan: Formulir ini harus diisi lengkap dan dikirimkan kepada ketua tim farmasi
dan terapi RSU Wakai

KEPUTUSAN TIM FARMASI DAN TERAPI (Diisi oleh TFT)

o Disetujui
o Tidak Disetujui
Alasan:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Wakai,………………………..
Ketua TFT RSU Wakai

(…………………………………)
Nip…………………………….