DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.

03
POSKES 03.10.14 KOTA CIREBON

FORMULIR USULAN PENCANTUMAN NAMA OBAT DALAM

FORMULARIUM

1. Nama generik :______________________________________________________

2. Nama dagang :____________________________________________________
3. Bentuk sedian dan kekuatan :____________________________________
4. Nama obat yang sudah tercantum dalam formularium sekarang yang dapat dibandingkan
dengan obat usulan:
tidak ada
 ada, yaitu :_______________________________________________
5. Alasan pengusulan (berdasarkan efektifitas dan keamanan):

6. Referensi yang mendukung (fotokopi naskah teriampir):

a. ________________________________________________________________
b. ________________________________________________________________
c. ________________________________________________________________
7. Apakah dengan penambahan obat yang diusulkan maka obat sebanding yang sudah
tercantum perlu dihapuskan ?
 ya
 tidak
Alasan:

Cirebon,
Mengetahui: Yang mengusulkan,

Kepala Instalasi

(__________________________ ) ( _______________________ )
NIP.: NIP.

Catatan : Formulir ini harus diisi dengan lengkap, dicap stempel Poli Klinik dan dikirimkankan
kepada : Ketua Tim Farmasi dan Terapi
DAFTAR OBAT