FORMULIR PENGAJUAN OBAT DILUAR FORMULARIUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan obat baru (di luar formularium)
di Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Jatinom:
1. Nama dagang :_______________________________________________
2. Nama generik/ komposisi :_______________________________________________
3. Indikasi :_______________________________________________
4. Pabrik/ principal : ______________________________________________
5. Bentuk sediaan dan kekuatan :
______________________________________________
6. Nama Pasien dan Ruangan : ______________________________________________
7. Nama obat yang sudah tercantum dalam formularium sekarang dapat dibandingkan dengan
obat usulan :
Tidak ada
Ada, yaitu : ___________________________________________________________
8. Alasan pengusulan (berdasarkan efektifitas dan keamanan)
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
9. Referensi yang mendukung (fotokopi naskah terlampir) :
a._____________________________________________________________________
b. _____________________________________________________________________
10. Apakah dengan penambahan obat yang diusulkan maka obat sebanding yang sudah
tercantum perlu dihapuskan ?
Tidak
Ya, Alasan ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
dengan ini saya menyatakan bersungguh-sungguh akan menggunakan obat ini untuk
kepentingan indikasi medis

Mengetahui, Klaten,
Ketua Staf Medik Fungsional Dokter yang mengajukan,

(______________________________) (______________________________)
Catatan : Formulir ini harus diisi dengan lengkap, dikirimkan kepada Ketua Komite Farmasi
dan Terapi RSU PKU Muhammadiyah Jatinom. Jawaban usulan penambahan obat diluar
formularium akan dibalas dalam kurun waktu 1 x 24 jam untuk obat CITO, dan 2 x 24 jam
untuk obat non CITO.
 FORMULIR JAWABAN
PENGAJUAN OBAT DILUAR FORMULARIUM

Sehubungan dengan adanya usulan permohonan obat baru (diluar formularium) di Rumah Sakit
Umum PKU Muhammadiyah Jatinom :
1. Nama dagang :_______________________________________________
2. Nama generik/ komposisi :_______________________________________________
3. Pabrik/ principal : ______________________________________________
4. Bentuk sediaan dan kekuatan
:_______________________________________________
5. Dokter pengusul :_______________________________________________
6. Alasan pengusulan (berdasarkan efektifitas dan keamanan)
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Keputusan Komite Farmasi dan Terapi (diisi oleh PFT)

Disetujui
Tidak disetujui
Alasan______________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Klaten, _____________________

Mengetahui, Ketua Tim Farmasi dan Terapi

Kabid Pelayanan RSU PKU Muhammadiyah Jatinom

(__________________________) (__________________________)

Ditetapkan di : Klaten
Tanggal : ..............................
RSU PKU Muhammadiyah Jatinom
Direktur

dr. Nur Haryadi

NIP. 19680616.95.1.1