RM.

002/018/2023

PENGKAJIAN NEONATUS

Petunjuk : Beri tanda ( √ ) pada kolom yang di anggap sesuai

I. PENGKAJIAN MEDIS ( Diisi oleh Dokter )
A. ANAMNESA dimulai : Tgl ___,____,____ Pkl _, Tiba diruangan tgl: ____,____,__, jam ____
Melalui allo anenemnesis, hubungan dengan pasien ayah/ ibu/ keluarga , ___________________
1. Keluhan Utama (mulai, lama, pencetus) :
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
2.Riwayat penyakit sekarang
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
3. Riwayat penyakit dahulu (termasuk riwayat operasi/ riwayat persalinan):
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. Riwayat penyakit keluarga :  DM  HIpertensi  TBC  Asthma  Hepatitis  Jantung
 Kelainan darah keluarga  TAK  Lain-lain_________________________
5. Riwayat alergi keluarga : a. Obat  Tidak  Ya Sebutkan : ___________________________________
b. Makanan  Tidak  Ya Sebutkan : _______  Lain – lain : ______________
6. Riwayat penggunaan obat selama kehamilan: □Tidak □ ada, sebutkan ________________________________
7. Riwayat obat yang sedang dikonsumsi :□ tidak ada □ Ada, sebutkan _________________________________
Lanjut rekonsiliasi apoteker
B. PEMERIKSAAN UMUM / FISIK
1. Keadaan umum :  Tampak tidak sakit  Tampak sakit ringan  Tampak sakit sedang
 Tampak sakit berat
2. Kesadaran :  Kompos mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Soporocoma  Koma
3. GCS : E : _____________ M : ____________ V : ___________
4. TTV : S________ N _______ RR_____ SpO2 ___ TD ___Down Score _____
5. Pemeriksaan : Status generalis & status lokalis ( inspeksi ,palpasi,perkusi,dan auskultasi )
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

1
 C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap :  Radiologi ________ Lab ______
USG___________________ Lain-lain______________
2. Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi dll)
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
D. DIAGNOSA KERJA : ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
E. DIAGNOSA BANDING : ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
F. PERMASALAHAN MEDIS : _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
G. PERMASALAHAN KEPERAWATAN : ____________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
H. Rencana asuhan dan terapi ( standing order ) kolaborasi/ konsultasi
Terapi:________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Tindakan:_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Konsultasi: __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Pemeriksaan penunjang : ________________________________________________________________

I. Hasil yang diharapkan/ sasaran rencana asuhan : ____________________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
J. Edukasi awal tentang diagnosis, rencana asuhan, tindakan dan tujuan terapi :
□ Orang tua pasien
□Keluarga pasien, hubungan dengan pasien _____________________________________________________
K. Rencana Pulang___________________hari/ Tidak dapat diprediksi

Telah dijelaskan Jakarta,______,_____,______, pukul_____

Orang tua pasien/ keluarga Dokter penanggung jawab Pelayanan

( ___________________________ ) ( _________________________ )

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

2
II. PENGKAJIAN KEPERAWATAN ( Diisi oleh perawat ruangan )
A. Anamnesis
Tiba diruangan : tanggal______, Pukul ____, Asesmen dimulai tanggal: ______, pukul _______
Diperolah dari ____________________, Hubungan dengan pasien _________________________________________
Cara masuk : □ Menggunakan inkubator □ Couve □ Infant Warmer □ Digendong □ Box bayi
Asal pasien : □ IGD □ Poliklinik □ Kamar bersalin □ Kamar operasi □ Rujukan
1. Diagnosis medis saat masuk : ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_
2. Keluhan utama : ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
3. Riwayat obstetrik : G______P______A______ Usia gestasi:________ mg
4. Pernah dirawat :  Ya/ Tidak  Indikasi rawat;____________________________________________
5. Status gizi ibu :  Baik  Buruk  Lain-lain _____________________________________
6. Obat- obatan yang dikonsumsi selama kehamilan: Tidak ada  Ada, Jenis_______________________
7. Kebiasaan ibu : Merokok  Minum jamu  Minuman beralkohol  Dll _______________________
8. Riwayat persalinan :  SC  Spontan Kepala / Bokong  VE  FORCEP
Ketuban :  Jernih  Hijau encer/ kental  Meconium  Darah  Putih keruh  ___________________
Volume :  Normal  Oligohidramnion  Polihidramnion, APGAR SCORE :___________________
9. Antropometri BBL : BB _____ gram, PB: _____ cm, LK : ___cm, LD : ____cm LP: ___cm
10. Riwayat Penyakit ibu :  Tidak ada  Ada  Diabetes  Kanker  Asma  Hipertensi
 Jantung  Lain-lain_________________________________________________________________
11. Riwayat alergi obat / makanan :  Tidak ada  Ada, sebutkan _____________________________
12. Riwayat Tranfusi darah : Tidak Ya, kapan ?______,Timbul reaksi  Tidak / ya__________________
13. Riwayat imunisasi:  Tidak  Ya , sebutkan ______________________________________________

B. Status sosial , Ekonomi, Spiritual Suku/budaya, nilai kepercayaan

1. Pekerjaan penanggung jawab/ OT pasien : □PNS/ TNI/ POLRI □Swasta □ Pensiun
□ Lain-lain : _____________________________________
2. Pendidikan suami / Penanggung jawab / OT: □ SD □ SMP □ SLTA □ Akademi/ PT
□ Pasca sarjana □ Lain—lain _________________________________________________________
3. Cara pembayaran : □ Pribadi □ Perusahaan □ Asuransi □ Lain-lain _________________________
4. Tinggal bersama : □ Keluarga □ Orang tua □ Anak □ Panti asuhan
5. Spiritual (Agama) : □ Islam □ Protestan □ Katholik □ Hindu □ Budha □ Konghucu
6. OT/ keluarga pasien mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :
□ Tidak □ Ya: □ Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa.
□ Perasaan negatif tentang sistem kepercayaan terhadap spiritual
□ Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan sistem kesehatan.
□ Bimbingan Rohani
□ Lain – lain : ______________________________________________________________
7. Suku/ budaya : □jawa □ betawi □batak□minang □melayu □bugis □sunda □madura □_______________
8. Nilai-nilai kepercayaan pasien / keluarga : □ Ada □Tidak ada
□ Tidak mau dilakukan tranfusi
□ Tidak mau pulang dihari tertentu
□ Tidak mau di imunisasi
□ Lain – lain ____________________________________________
9. Kebutuhan privasi pasien: □ Ya □ Tidak
□ tidak maui dfoto/ dipublikasi, wawancara dll
□ Tidak mau diketahui kondisi penyakit/ Pengobatan
□ Tidak menerima kunjungan, sebutkan jika ada _________________________________
□ Tidak mau diketahui keberadaannya di rumah sakit
□ lain – lain ______________________________________________________________
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :  Tampak tidak sakit  Sakit ringan  sakit sedang  sakit berat
2. Kesadaran :  compos mentis  apatis  somnolen  sopor  soporo coma  coma
3. GCS : E ________ M _______________ V ________________
3
4. Tanda Vital : S ___º C, N____x/ mnt RR ____x/ mnt SpO2 ___% TD ___ Down Score ____
5. Berat Badan : _______ gr ,TB:______ cm, LK: ______ cm, LD: _____ cm ,LP : _______ Cm
6. Gol Darah / Rh ( Bayi ) :  A  B  O  AB Rh :  Positif  Negatif
Gol Darah / Rh ( ibu ) :  A  B  O  AB Rh :  Positif  Negatif
Gol Darah / Rh ( Ayah ) :  A  B  O  AB Rh :  Positif  Negatif
7. Pengkajian Persistem :

Sistem Gerak bayi :  Aktif  Tidak aktif

Susunan UUB :  Datar  Cekung  Tegang  Menonjol  Lain- lain _______
Syaraf Pusat Kejang :  Tidak ada  Ada:_________________________________ Refleks :
Moro  Menelan  Hisap  Babinski  Rooting  lain-lain __
Tangis bayi :  Kuat  Melengking  Lain-lain _______________
Sistem Posisi mata :  Simetris  Asimetris
Penglihatan Besar pupil :  Isokor  Anisokor
Kelopak mata :  TAK  Edema  Cekung  Lain – lain ______________
Konjungtiva :  TAK  Anemis  Konjungtivitis  Lain – lain _________
Sklera :  TAK  Ikterik  Perdarahan  Lain –lain ___________
Sistem  TAK  Asimetris  Serumen  Keluar cairan  Tidak ada lubang telinga
Pendengaran  Lain lain______________________________________________________
Sistem  TAK  Asimetris  Pengeluaran cairan  Lain –lain __________________
Penciuman
Sistem Kardio Warna kulit :  Kemerahan  Sianosis_______  Pucat  Lain-lain ________
vaskuler Denyut nadi:  Teratur  Tidak teratur  Frekwensi :__________ X/mnt
Sirkulasi:  Akral hangat  Akral dingin  CRT : ____________detik
 Palpitasi  Edema, lokasi ____________________________
Pulsasi :  Kuat  Lemah  Mur- mur  Lain-lain : ______________
Sistem Pola napas :  Normal: __ X/mnt  Bradipneu: __X/mnt Tachipneu : _X/mnt
Pernafasan Jenis pernafasan :  Pernapasan dada  Pernapasan perut
 Alat bantu napas, sebutkan _______________________
Irama napas :  Teratur  Tidak teratur
Retraksi :  Tidak ada  Ringan  Sedang  Berat
Air Entry :  Udara masuk  Penurunan udara masuk  Tidak ada udara masuk
Merintih :  Tidak ada  Terdengar dengan stetoskop
 Terdengar tanpa stetoskop
Suara napas :  Vesikuler  Wheezing  Ronchi  Stridor
Sistem Mulut :  Tidak ada kelainan  Simetris  Asimetris  Mucosa mulut kering
Pencernaan  Bibir pucat  Lain-lain _______________________________
Lidah :  Tidak ada kelainan  Kotor  Gerakan asimetris Lain-lain______
Oesofagus :  Tidak ada kelainan  Lain- lain : ___________________
Abdomen :  Supel  Asites  Tegang  Bising usus : ___X/mnt  Lain2___
Anus :  Normal  Tidak normal
BAB :  Normal  Konstipasi  Melena  Colostomy
 Diare,Frek : ___/ hari  Meco pertama, tgl/ pkl ___________
Warna :  Kuning  Dempul  Coklat  Hijau  Lain – Lain:__________
Sistem BAK :  Normal  Hematuri  Urin menetes  Sakit  oliguri
Genitourinaria
BAK pertama: tgl/pkl ___Warna :  Jernih  Kuning  Kuning pekat  _____
Sistem Laki- laki :  Normal Hipospadia  Epispadia  Fimosis  Hidrokel
Reproduksi
 Lain-Lain __________________________________________
Perempuan:  Normal  Keputihan  Vagina skintag  Lain2_________

4
 Sistem Vernic kaseosa :  Ada  Tidak ada  lain- lain: ______________________
Integument
Lanugo :  Tidak ada  Banyak Tipis  Bercak-bercak tanpa lanugo
 Sebagian besar tanpa lanugo
Warna :  Pucat  Ikterik  Sianosis  Normal  Lain-lain ___________
Turgor :  Baik  Sedang  Buruk
Kulit :  Normal  Rash/kemerahan  Lesi  Luka  Memar  Ptechie
 Bula
Kriteria resiko dekubitus:  Jaringan / elastisitas kulit kurang  immobilisasi
 Perawatan NICU
(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas, lakukan pengkajian dengan menggunakan
formulir pengkajian resiko dekubitus)
Sistem Lengan :  Fleksi  Ekstensi  Pergerakan aktif  Pergerakan tidak aktif
Muskulo-  Lain2: _______________________________________________________
skeletal
Tungkai :  Fleksi  Ekstensi  Pergerakan aktif  Pergerakan tidak aktif
 Lain2: _______________________________________________
Rekoil telinga :  Rekoil lambat  Rekoil cepat  Rekoil segera  Lain2: ___
Garis telapak kaki:  Tipis  Garis transversal anterior  Garis 2/3 anterior
 Seluruh telapak kaki

D. Status psikologis ( orang tua )

 Tenang  Cemas  Sedih  Depresi  Marah  Hiperaktif  Mengganggu sekitar
 Lain- lain:___________
E. Kenyamanan / pengkajian nyeri ( asesmen nyeri ) pada usia 0-1 bulan ( NIPS )
Nyeri :  Tidak ada  Ada < skala nyeri __________
Frekwensi :  Jarang  Hilang timbul  Terus menerus  Lama nyeri _______________

Penilaian skala nyeri NIPS ( Neonatus Infant Pain Scale ) ( 0-1 tahun )

Indikator Kategori Skor Hasil Skor

Ekspresi wajah Santai/ rileks 0
Meringis 1
Menangis Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis keras 2
Pola nafas Rileks 0
Perubahan pola nafas 1
Tungkai Relaks 0
Fleksi/ ekstensi 1
Tingkat kesadaran Tidur/ bangun 0

5
 Gelisah 1
Tungkai Fleksi / Ekstensi 1
Keadaan tersangsang Tidur / bangun 0
Keadaan tersangsang Rewel 1
Total skor
* keterangan skor: 0 bebas nyeri , 1-3 nyeri ringan s/d sedang , 4-5 Nyeri sedang , 6-7 Nyeri berat
Jika terdapat nyeri , lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formulir observasi pasien nyeri

F. Kebutuhan komunikasi / pendidikan dan pengajaran orang tua

1. Bicara :  Normal  Tidak gangguan ____________________________________________
2. Bahasa sehari-hari : _________________________________________________________
3. Penterjemah :  Tidak  Ya, Bahasa : _______________ Bahasa isyarat  Ya  Tidak
4. Masalah penglihatan :  Tidak  Ya , Sebutkan __________________________________
5. Pendidikan Penanggung jawab :  SD  SMP  SLTA  Akademi/PT  Pasca sarjana
 Lain-lain _________________________________________________________________
6. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang :  Proses penyakit  Gizi / nutrisi
 Terapi atau obat  Peralatan medis  Tindakan / pemeriksaan  Lain –lain ______________

ASESMEN GIZI / SKRINING GIZI OLEH PERAWAT

1. Minum :  ASI  PASI  Frekwensi …… X / 24 Jam ..... cc/kali

Masalah :  Ada (skor 1)  Tidak ada (skor 0)
2. Penurunan BB:  ≤ 10 % dari BBL ( 0 )  ≥ 10 % Dari BBL ( 1 )
3. Penyakit yang menyertai jika ada skornya 2
 Sepsis  Jantung  BBLR  Hipoglikemi  Diare  Lain – lain _________________
Total skor
Jika skor < 2 : Diet yang diberikan  ASI  PASI  Per Oral / NGT
Jika skor ≥ 2 : Asesmen lanjut oleh ahli gizi

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 Nyeri  Perfusi jaringan  Pola nafas
 Nutrisi  Suhu Tubuh  Peningkatan billirubin
 Mobilitas/aktifitas  Eliminasi  Integritas kulit
 Pengetahuan/komunikasi  Keseimbangan cairan & elektrolit  Jalan nafas/pertukaran gas
 Infeksi  Lain – lain ___________________________________________________________________

RENCANA KEPERAWATAN

6
 1. _________________________________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________________________________________________
6. _________________________________________________________________________________________________________

PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL

1. Diet dan nutrisi :  Tidak  Ya : _________________________________________________________________________
2. Rehabilitasi medik :  Tidak  Ya : _________________________________________________________________________
3. Farmasi :  Tidak  Ya : _________________________________________________________________________
4. Perawatan luka :  Tidak  Ya : _________________________________________________________________________
5. Manajemen nyeri :  Tidak  Ya : _________________________________________________________________________
6. Lain-lain :  Tidak  Ya : _________________________________________________________________________
PERENCANAAN PULANG ( DISCHARGE PLANNING )

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ?  Tidak  Ya

1. Lama perawatan rata-rata : _________________ hari
2. Tanggal perencanaan pulang : _________________
3. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah :
 Higiene ( mandi , BAB/BAK )  Pemberian minum NGT / Sendok / dot bayi
 Perawatan luka  Nutrisi
 Perawatan bayi  Latihan gerak / Exercise
 Pemberian obat  Pemeriksaan laboratorium lanjutan
 Lain – lain ________________  Penyakit / diagnosa ______________________________________________________
 _____________________________  __________________________________________________________________
4. Bayi tinggal bersama :  OT Kandung  Keluarga,
___________________________________________________________
5. Transportasi yang digunakan :  Kendaraan pribadi ( mobil , beroda dua dll)  kendaraan umum
 Mobil ambulance  Lain-lain ________________________
6. Jika ada kriteria masuk dalam pemulangan kondisi khusus dilanjutkan asesmen pemulangan kondisikhusus
Tanggal/ bulan/ tahun / pukul : _____/_______/_____/ Pukul : ______________
Yang melakukan pengkajian Vertifikasi DPJP

( _______________________ ) ( _______________________ )
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

7
8