RM.

002/021/2023

PENGKAJIAN PASIEN ISOLASI DAN PENYAKIT MENULAR

Beri tanda ( √) pada kolom yang anda anggap sesuai.
Tanggal / pkl : _____________________________ unit kerja : ____________________________________________
A. Pengkajian Keperawatan (diisi oleh perawat)
1. Diagnosis : _______________________________________, ditegakkan : □ Baru □lama , sejak ___________
2. Pasien mengetahui penyakit saat ini : □ Tahu □ Tidak
3. Sumber informasi penyakit diperoleh dari : □ dokter □perawat □keluarga □ lain-lain _________________
4. Menerima informasi jangka waktu pengobatan : □ Ya__________________, minggu/ bulan/ tahun □ Tidak
5. Melakukan pemeriksaan rutin : □ Tidak □ Ya,di ____________________________________
6. Cara penularan : □ Airbone □Droplet □Kontak langsung □ Cairan tubuh
7. Dirawat diruang isolasi bertekanan negative : □ Ya □ Tidak, □Kohorting □ Ruang tersendiri □ lain-lain _____
□ jika penuh dirujuk ke ______________________________
8. Penggunaan alat pelindung diri : □ Tidak □ Ya , masker □ sarung tangan □Baju scort
□ Sepatu boot □kaca mata goglle □ Lain-lain ___________
9. Penyakit penyerta : □ Tidak □ Ya, ____________________________________
10.Riwayat imunisasi/vaksinasi terkait penyakit : □Tidak □Ya, sebutkan _______________________________
B. Penyakit Menular Daya Tahan Tubuh Diturunkan ( Immuno suppresed ), Civid-19 □ Tidak Dinilai
1. Pasien mengetahui penyakit saat ini : □ Tidak tahu □ Tahu
2. Sumber informasi tentang penyakit dari : □ dokter □ perawat □keluarga □Lain-lain _____________________
3. Menerima informasi rencana pengobatan : □ Tidak □ Ya, lama ______________________________________
4. Melakukan pemeriksaan rutin : □ Tidak □ Ya , dimana _____________________________________________
C. Kebutuhan terkait penyakit menular / Immuno suppresed /covid-19
□ APD □ Edukasi □ Isolasi □Rawat dengan sistem kohorting □ lain-lain _____________________________
D. Masalah : □ Risiko penularan infeksi □ Risiko terhadap infeksi □ Kurang pengetahuan □Lain –lain __________
E .Rencana tindakan : □ Isolasi pasien □ Gunakan APD □ Edukasi □protokol kesehatan □ lain-lain _________
Tanggal/ bulan/ tahun / pukul : _____/_______/_____/ Pukul : ______________
Yang melakukan pengkajian Verifikasi DPJP

( ______________________ ) ( __________________________ )
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan