006
RUMAH SAKIT
1
7. Suku/ budaya : _________________________________________________________________________
JAWA
8. Nilai-nilai kepercayaan pasien / keluarga : □ Ada □Tidak ada
□ Tidak mau dilakukan tranfusi
□ Tidak mau pulang dihari tertentu
□ Tidak mau di imunisasi
□ Lain – lain _________________________________________
9. Kebutuhan privasi pasien: □ Ya □ Tidak
□ Keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara & tindakan_____________
□ Kondisi penyakit/ Pengobatan
□ Tidak menerima kunjungan, sebutkan jika ada _________________________
□ Transportasi
□ lain – lain _______________________________________________________
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Tampak tidak sakit Sakit ringan sakit sedang sakit berat
2. Kesadaran : compos mentis apatis somnolen sopor soporo coma coma
3. GCS : E ________
4 M _______________
4 V ________________
2
45 TIDAK DIUKUR
4. Tanda Vital : S _______
36 N_______
138 RR _______ SpO2 _______TD
TIDAK DIUKUR
________ Down Score _____
0
5. Berat Badan : ________
2700 gr ,TB:______
46 cm, LK:32______ cm, LD:31_____ cm ,LP : 29 _______ Cm
6. Gol Darah / Rh ( Bayi ) : A B O AB Rh : Positif Negatif BLM CEK
Gol Darah / Rh ( ibu ) : A B O AB Rh : Positif Negatif BLM PERNAH CEK
Gol Darah / Rh ( Ayah ) : A B O AB Rh : Positif Negatif BLM PERNAH CEK
7. Pengkajian Persistem :
Sistem Gerak bayi : Aktif Tidak aktif
Susunan
UUB : Datar Cekung Tegang Menonjol Lain- lain __________
Syaraf Pusat
Kejang : Tidak ada Ada:_________________________________
Refleks : Moro Menelan Hisap Babinski Rooting lain-lain _____
Tangis bayi : Kuat Melengking Lain-lain _____________________
Sistem Posisi mata : Simetris Asimetris
Penglihatan
Besar pupil : Isokor Anisokor
Kelopak mata : TAK Edema Cekung Lain – lain ______________
Konjungtiva : TAK Anemis Konjungtivitis Lain – lain ______________
Sklera : TAK Ikterik Perdarahan Lain –lain _______________
Sistem TAK Asimetris Serumen Keluar cairan Tidak ada lubang telinga
Pendengaran
Lain –lain_____________________________________________________________
Sistem TAK Asimetris Pengeluaran cairan Lain –lain ____________________
Penciuman
Sistem Kardio Warna kulit : Kemerahan Sianosis_________
PERIFER Pucat Lain-lain _____________
vaskuler
Denyut nadi: Teratur Tidak teratur Frekwensi :__________
140 X/mnt
Sirkulasi: Akral hangat Akral dingin CRT : ____________detik
2 Palpitasi
2
Edema, lokasi ______________________________________________
Pulsasi : Kuat Lemah Mur- mur Lain-lain : _______________________
3
Perawatan NICU
(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas, lakukan pengkajian dengan
menggunakan formulir pengkajian resiko dekubitus)
Sistem Lengan : Fleksi Ekstensi Pergerakan aktif Pergerakan tidak aktif
Muskulo- Lain2: _______________________________________________________
skeletal
Tungkai : Fleksi Ekstensi Pergerakan aktif Pergerakan tidak aktif
Lain2: _______________________________________________________
Rekoil telinga : Rekoil lambat Rekoil cepat Rekoil segera Lain2: _________
Garis telapak kaki: Tipis Garis transversal anterior Garis 2/3 anterior
Seluruh telapak kaki
4
5. Pendidikan Penanggung jawab : SD SMP SLTA Akademi/PT Pasca sarjana Lain-lain _______
6. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : Proses penyakit Gizi / nutrisi
Terapi atau obat Peralatan medis Tindakan / pemeriksaan Lain –lain _______________________
TIDAK ADA
Total skor
Jika skor < 2 : Diet yang diberikan ASI PASI Per Oral / NGT
Jika skor ≥ 2 : Asesmen lanjut oleh ahli gizi
RENCANA KEPERAWATAN
OBSERVASI KU DAN TTV BAYI
1. _______________________________________________________________________________________
BERI INTAKE ADEKUAT
2. _______________________________________________________________________________________
BERI FOTOTERAPI SESUAI PROGRAM 2X24 JAM
3. _______________________________________________________________________________________
EDUKASI OT PENTINGNYA MENJAGA SUHU TUBUH BAYI AGAR TATAP HANGAT
4. _______________________________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________________________
LIBATKAN OT DALAM PENYEDIAAN ASI
6. _______________________________________________________________________________________
KOLABORASI DENGAN DPJP
5
5. Manajemen nyeri : Tidak Ya : _________________________________________________
6. Lain-lain : Tidak Ya : _________________________________________________
SR TRI
Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas
Juli, 2016
6
7