D. ASESMEN NUTRISI
1. Penurunan berat badan yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir
Tidak Tidak yakin/ tanda ukuran celana, baju menjadi lebih longgar
Ya, penurunan BB 1-5kg 6-10kg 11-15kg >15kg
2. Asupan makanan mnurun dikarenakan adanya penurunan nafsu makan Tidak Ya
3. Pasien dengan diagnosa khusus (DM, Kemoterapi, Hemodialisa, Geriatric, Immunosupressed)
Tidak Ya
E. RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche umur :____th, Lamanya haid____hari, Ganti pembalut____x/hari, Siklus____hari Teratur Tidak
Keluhan Dismenorhoe Spotting Menorrhargia Metrorhargia Lain-lain_________________
Rev3_3/2016
RM
RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG No. RM : _________________________
Jl. Raya Sruweng No. 5 Sruweng Kebumen Nama : _________________________
Telp. (0287) 382597, 5506677 Fax. (0287) 3872002 Tgl. Lahir : _________________________
HPL :________________
UK :________________
Keluhan yang dirasakan selama hamil ini ____________________________________________________________
G. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU
P____A____
TAHUN TEMPAT UMUR JENIS
NO PENOLONG PENYULIT JK BB H/M
PARTUS PARTUS HAMIL PERSALINAN
I. RIWAYAT GINEKOLOGI
Infertilitas Infeksi virus PMS Cervitis cronis Endometriosis Myoma Kanker
Polip servik Operasi kandungan Perkosaan Post Coital Bleeding
Flour albus (Gatal : Ya Tidak; Berbau : Ya Tidak; Warna_________________________)
Rev3_3/2016
RM
RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG No. RM : _________________________
Jl. Raya Sruweng No. 5 Sruweng Kebumen Nama : _________________________
Telp. (0287) 382597, 5506677 Fax. (0287) 3872002 Tgl. Lahir : _________________________
K. PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum :________________ Kesadaran :________________
Tekanan darah :_____/_____mmHg BB :________kg
Suhu :__________C TB :________cm
Nadi :__________x/menit LILA :________cm
Pernapasan :__________x/menit
L. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal
Rambut : Bersih Kotor
Muka : Normal Pucat Odem
Mata : Conjungtiva merah muda Conjungtiva pucat Sclera ikterik Pandangan kabur
Hidung : Normal Secret Polip
Telinga : Bersih Serumen Polip
Mulut : Bersih Kotor Lain-lain______________________
Leher : Normal Pembesaran kel. Tiroid Ya Tidak
Dada : Simetris Asimetris Abses
Perut : Luka bekas operasi Nyeri tekan Ya Tidak
Genetalia : Bersih Kotor Varises Odem Hematoma Hemoroid
Pengeluaran__________________________________
Ekstremitas : Normal Odem Reflek patella :____/____
M. STATUS OBSTETRI
Inspeksi :____________________________________________________________________________________
Palpasi :____________________________________________________________________________________
Auskultasi:____________________________________________________________________________________
Inspekulo :____________________________________________________________________________________
Pemeriksaan dalam:_____________________________________________________________________________
Lain-lain:_____________________________________________________________________________________
N. PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSA_____________________________________________________
(………………………………………..)
ASESMEN MEDIK
A. ANAMNESA (S)
Rev3_3/2016
RM
RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG No. RM : _________________________
Jl. Raya Sruweng No. 5 Sruweng Kebumen Nama : _________________________
Telp. (0287) 382597, 5506677 Fax. (0287) 3872002 Tgl. Lahir : _________________________
C. DIAGNOSA (A)
(………………………………………..)
Rev3_3/2016