ASASMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 1/4
RUMAH SAKIT
CITRA HUSADA
Ditetapkan di Pangkalan Bun:
Tanggal Terbit
Direktur
-
STANDAR Rumah Sakit Citra Husada
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Mahfudz Tofan Arief

NIK. 19.01.1.356

PENGERTIAN Proses yang digunakan untuk mengumpulkan informasi atau

data tentang pasien di unit rawat jalan (poli umum dan poli
spesialis) agar dapat mengidentifikasi dan mengelola masalah
sesuai dengan kebutuhan kesehatan pasien.

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah- langkah proses

pengelolaan masalah-masalah medis pasien di unit rawat jalan.

KEBIJAKAN Keputusan Direktur RS Citra Husada Nomor : 800 / 948a / 2015

tentang Kebijakan Asesmen Pasien di RS Citra Husada

PROSEDUR 1. Setiap pasien yang masuk rumah sakit harus segera

dilakukan asesmen yang dilakukan oleh dokter umum atau
dokter spesialis.
2. Jelaskan maksud dan tujuan dilakukan asesmen awal
medis rawat jalan.
3. Lakukan identifikasi data umum pasien, kemudian
tempelkan label pada kolom yang tersedia.
4. Lakukan pengkajian dan dokumentasikan hasil pengkajian,
meliputi :
a. Keluhan utama.
b. Riwayat alergi.
c. Riwayat obat yang diminum.
d. Status gizi, diisi sesuai dengan pilihan yang tersedia.
5. Lakukan anamnesis dengan menanyakan keluhan pada
 ASASMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 2/4
RUMAH SAKIT
CITRA HUSADA
pasien, identifikasi keluhan-keluhan yang bersifat subyektif
(dirasakan oleh pasien sendiri, termasuk pengkajian nyeri
dengan menggunakan alat ukur yang sesuai).
6. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien, identifikasi hal-hal
yang bersifat obyektif, meliputi : kondisi umum pasien,
tanda-tanda vital pasien, Berat Badan, Tinggi Badan,
pemeriksaan fisik kepala sampai kaki, tulis dengan ringkas,
lengkap dan jelas sesuai dengan hasil identifikasi, jika ada
kelainan dalam hal tertentu berikan stempel gambar sesuai
dengan bagian yang bermasalah tersebut.
7. Tuliskan diagnosa medis sesuai dengan hasil pengkajian
masalah pada pasien.
8. Tulis program / Plan pengelolaan yang meliputi terapi
dokter, pemantauan yang dianjurkan, diet yang
dikehendaki.
9. Tuliskan pemeriksaan laboratorium dan penunjang lain
yang dikehendaki.
10. Tuliskan prioritas kebutuhan pelayanan dan penundaan
pelayanan > 2 jam, sertakan alasan penundaan.
11. Tuliskan kolaborasi dengan Tim Kesehatan lainnya atau
rujukan ke bagian lain yang diperlukan.
12. Cantumkan tanggal dan jam selesai asesmen.
13. Tuliskan nama dokter yang melakukan pengkajian dan
bubuhkan tanda tangan dokter tersebut.
14. Pengkajian pada aspek biologis, psikologi, ekonomi, kultural
dan spiritual pasien.
15. Untuk pasien rawat jalan lanjutan (pasien kontrol), dilakukan
asesmen rawat jalan lanjutan, meliputi :
a. Lakukan identifikasi data umum pasien, kemudian
 ASASMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 3/4
RUMAH SAKIT
CITRA HUSADA
tempelkan label pada kolom yang tersedia.
b. Pilih Unit terkait sesuai dengan tujuan.
c. Tuliskan tanggal dan kunjungan.
d. Lakukan asesmen keperawatan dan dokumentasikan
pada kolom yang tersedia, meliputi: tanda vital, nutrisi,
fungsional, bubuhkan nama dan tanda tangan perawat.
e. Lakukan asesmen medis (pengisisan pengkajian sama
dengan asesmen awal medis rawat jalan) dan
dokumentasikan pada format yang tersedia, meliputi :
anamnesa dan pemeriksaan fisik, status gizi (khusus
pediatric), diagnosis, rencana dan terapi, prioritas
kebutuhan pelayanan, penundaan pelayanan > 2 jam,
dirujuk ke bagian mana, kemudian bubuhkan nama dan
tanda tangan dokter.
16. Untuk daftar riwayat berobat jalan / Summary List pada
pasien kontrol juga dilakukan pengkajian, meliputi :
a. Lakukan identifikasi data umum pasien, kemudian
tempelkan label pada kolom yang tersedia.
b. Kaji riwayat alergi pada pasien.
c. Lakukan pengkajian dan dokumentasikan pada kolom
yang tersedia, meliputi :
1) Tanggal dan jam dilakukan pengkajian.
2) Diagnosis medis.
3) Operasi / prosedur / pasca perawatan yang pernah
dilakukan ke pasien.
4) Terapi yang diberikan.
5) Bubuhkan nama dan tanda tangan dokter yang
melakukan pengkajian.
 ASASMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 4/4
RUMAH SAKIT
CITRA HUSADA
1. Instalasi Rekam Medis
UNIT TERKAIT
2. Unit Rawat Jalan
3. Laboratorium
4. Radiologi
5. Gizi
6. Rehabilitasi Medis