Pedoman Penyelenggaraan Mirm 2019

PEDOMAN PELAYANAN
REKAM MEDIS
RS. BHAKTI ASIH BREBES
Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA i

KATA PENGANTAR
Assalammualaikum Wr.Wb
Puji syukur senantiasa penulis panjatkan puja dan puji syukur kepada
Tuhan Yang Maha Esa, yang telah melimpahkan rahmat, serta energi yang positif,
sehingga penyusun telah menyelesaikan buku pedoman ini dengan baik. Salam
tak lupa penyusun sampaikan kepada setiap inspirasi dan motivasi yang selalu
ada.
Buku ini berjudul pedoman penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit
Bhkati Asih Brebes, diharapkan dapat menjadi acuan dalam proses pelayanan
yang dapat memenuhi kebutuhan pasien sesuai yang di harapkan.selama
penyusunan buku pedoman ini penyusun mendapatkan bantuan dari berbagai
pihak, baik berupa bantuan moril, bimbingan, pemikiran, dan saran - saran ang
sangat berarti dan bermanfaat bagi penyusun dalam menyelesaikan buku pedoman
ini.
Akhir kata penyusun berharap agar buku pedoman ini dapat berguna dan
bermanfaat bagi semua pihak khususnya bagi karyawan Rumah Sakit Bhakti Asih
Brebes, sehingga dapat bekerja dengan baik dan tercipta pelayanan yang sesuai
dengan kebutuan pasien dan keluarga.
Wassalammualaikum Wr.Wb
Tim Penyusun
Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA ii

SAMBUTAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT BHAKTI ASIH BREBES
Assalammualikum Wr. Wb
Puji syukur kehadirat Allah SWT atas berkat atas segala karunia dan
petunjuk-Nya seingga penyusunan “ Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam
Medis” di Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes telah dapat diselesaikan.
Proses penyusunan buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis di
Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes tahun ini melibatkan beberapa disiplin klinis di
Rumah Sakit.dengan disusunya buku pedoman ini diharapkan dapat menunjang
mutu pelayanan pasien di Ruma Sakit terutama dalam hal peningkatan layanan
Rumah Sakit dalam menghormati hak pasien terutama hak dan kewajiban pasien.
Akhirnya kami menyapaikan penghargaan dan terimakasih kepada semua
piak atas bantuan dan perhatianya yang telah diberikan dalam penyusunan Buku
Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis di Ruma Sakit Brebes.
Semoga Allah SWT senantiasa memberikan bimbingan dan petunjuk
kepada kita sekalian dalam melaksanakan tugas ini. Amin..
Wassalammualaikum Wr.Wb
Brebes, 01 April 2019
Direktur RS Bhakti Asih Brebes
dr . Khosiatun Azmi, MMR

NIK.19840609 2011 098
Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA iii

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR……………..…………………………………...………...i
KATA SAMBUTAN…………….……………………………………..........…..ii
DAFTAR ISI…………………………………………………………………….iii
BAB I PENDAHULUAN………………………………………………………..1
A. Latar Belakang…………………..………………………………………...1
B. Tujuan Pedoman……………………....…………………………………..2
C. Ruang Lingkup Pelayanan………………………………………………...2
D. Batasan Operasional………………...……………………………..….…..2
E. Landasan Hukum…………………………………………………...……..4
BAB II STANDAR KETENAGAAN………………………………………….17
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia………………………………………17
B. Distribusi Ketenagakerjaan………………………………………………19
C. Pengaturan Jaga…………………………………………………………..25
BAB III STANDAR FASILITAS……………………………………………...26
A. Denah Ruang……………………………………………………………..26
B. Standar Fasilitas………………………………………………………….27
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN…………………………………...28
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan……………………………………...28
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap……………………………………...30
C. Sistem Identifikasi dan Penomoran……………………………………....35
D. Koding……………………………………………………………………39
E. Indeksing…………………………………………………………………40
F. Pelaporan…………………………………………………………………41
G. Korespondensi Rekam Medis……………………………………………43
H. Analisa…………………………………………………………………...44
I. System Kearsipan RekamMedis……………….………………………...46
J. Assembling……………………………………………………………….62
K. Sistem Informasi Kesehatan……………………………………………...62
Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA iv

BAB V LOGISTIK...............................................................................................63
BAB VI KESELAMATAN KERJA…………………………………………...64
BAB VII PENGENDALIAN MUTU…………………………………………..65
A. Menjaga Standar Mutu…………………………………………………..65
B. Parameter Penjaga Mutu…………………………………………………65
C. Syarat Pelaksanaan Program Menjaga Mutu Rekam Medis……………..65
D. Menjaga Mutu Rekam Medis…………………………………………….66
E. Delapan Tahap Pelaksanaan Menjaga Mutu Sistem MIK,………………66
F. Konsep Mutu…………………………………...………………………...66
BAB VIII PENUTUP…………………………………………………………...67
Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA v

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit adalah suatu Unit Organisasi Pelayanan Kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan secara paripurna kepada segenap lapisan
masyarakat meliputi pelayanan yang bersifat kuratif (pengobatan) dan
rehabilitatif yang terpadu dengan pelayanan promotif dan preventif dalam
keseimbangan fisik dan mental.
Rumah Sakit Umum Bhakti Asih sebagai Rumah Sakit setara type C,
dalam upaya memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat secara
aripurna, perlu pengelolaan secara profesional dengan didasarkan pada
perundang-undangan yang berlaku.
Dalam memberikan pelayanan kepada setiap pasien wajib dibuatkan
suatu dokumen yang berisi rekaman setiap tindakan pelayanan medis
kepada pasien tersebut secara kronologis, yang disebut Rekam Medis.
Dengan Rekam Medis, pelayanan medis tersebut memiliki bukti yang sah
yang dapat dipertanggung jawabkan, oleh sebab itu untuk mendukung
segala kegiatan pelayanan medis di Rumah Sakit diperlukan pedoman
pelaksanaan tekhnis untuk pelayanan Rekam Medis ini.
Bagian Instalasi Rekam Medis adalah suatu bagian kerja di bawah
Manajer Penunjang Medis yang mana merupakan unsur dalam
penyelenggaraan manajemen Rumah Sakit dalam bidang pelaporan dan
pengolahan data di lingkungan Rumah Sakit Umum Bhakti Asih Kabupaten
Brebes.
Bagian Rekam Medis dalam kerjanya menitik beratkan pada
perbantuan dalam sistem penatalaksanaan organisasi Rumah Sakit pada
aspek pelayanan pengarsipan dokumen medis, dan pelaporan hasil kegiatan
pelayanan medis, sehingga pelayanan medis Rumah Sakit dapat dipercaya,
berdaya guna dan berhasil guna.
Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 1

B. TUJUAN PEDOMAN
1. Umum : Menyiapkan agar Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes dapat
memberikan pelayanan sesuai standar sehingga dapat meningkatkan
mutu pelayanan Rumah Sakit khususnya dibagian Rekam Medis
2. Khusus :
a. Sebagai pedoman dalam memberikan pelayanan Rekam
Medis di Rumah Sakit.
b. Sebagai panduan kerja bagi Perekam Medis dalam
memberikan pelayanan di Rumah Sakit.
c. Sebagai landasan untuk menilai kinerja dan kepuasan pasien
yang akan mempengaruhi pengambilan keputusan atau
menetapkan kebijakan selanjutnya.
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN
1. Ruang Lingkup Pengetahuan
Pedoman rekam medis ini digunakan pada unit rekam medis di
Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes
2. Ruang Lingkup Lokasi
Lokasi pembuatan pedoman penyelenggaraan rekam medis ini
berada di unit rekam medis Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes
3. Ruang Lingkup Waktu
Pedoman rekam medis ini dibuat pada bulan 03 januari 2019
4. Ruang Lingkup Sumber Info
Pedoman penyelenggaraan rekam medis ini mengambil informasi
dari unit kerja rekam medis di Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes
D. BATASAN OPERASIONAL
1. Rekam Medis
Sesuai dengan Surat Keputusan Men.Kes RI Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis. Maka yang di
maksud dengan Rekam Medis adalah semua berkas yang berisikan

catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan tindakan maupun pelayanan lain yang di terima pasien,
termasuk di dalamnya buku register maupun kartu indeks.
2. Sistem Penyimpanan Dokumen Rekam Medis
a. Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam
medis penyimpanan dokumen rekam medis dibagi menjadi
dua, yaitu : sentralisasi dan desentralisasi
b. Ditinjau dari cara penjajaran dokumen penyimpanan rekam
medis dibagi menjadi tiga cara yaitu : SNF ( Straight
Numerical filling ), MDF ( middle digits filling ), TDF (
Terminal Digits Filling )
3. Petugas Rekam Medis
Seorang perekam medis harus memiliki kompetensi, kompetensi
tersebut meliputi :
a. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan masalah – masalah
yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan – tindakan
Medis
b. Aspek Hukum dan Etika Profesi
c. Manajemen Kesehatan dan Informasi Kesehatan
d. Menjaga Mutu Rekam Medis
e. Statistik Kesehatan
f. Manajemen Unit Kerja Manajemen Informasi Kesehatan /
Rekam Medis
4. SPO ( Standar Prosedur Operasional )
SPO ( Standar Prosedur Operasional ) adalah suatu standar atau
pedoman tertulis yang digunakan sebagai acuan dalam kelompok
untuk mencapai tujuan organisasi. Selain itu merupakan tata cara
atau tahapan yang dilakukan untuk menyelesaikan suatu proses
kerja.

E. LANDASAN HUKUM
1. Pertanggungjawaban Rekam Medis
Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes memiliki fungsi utama untuk
memberikan perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada
pasien. Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab atas mutu
pelayanan medis di Rumah Sakit. Dan Rekam Medis sangat
penting dalam mengemban mutu pelayanan medis yang diberikan
Rumah Sakit beserta staf medisnya.
a. Tanggung jawab Dokter yang merawat
Tanggung jawab utama akan kelengkapan dan kebenaran
berkas Rekam Medis terletak pada Dokter yang merawat.
b. Tanggung jawab Petugas Rekam Medis
Petugas Rekam Medis bertanggung jawab mengevaluasi
kualitas Rekam Medis guna menjamin konsistensi dan
kelengkapan isinya. Petugas Rekam Medis harus berpegang
pada pedoman sebagai berikut:
1) Semua diagnosis ditulis dengan benar pada
lembaran masuk dan keluar.
2) Dokter yang merawat telah menulis tanggal dan
tanda tangan pada catatan yang telah diberikan pada
lembar catatan medis.
3) Bahwa laporan riwayat penyakit, dan pemeriksaan
fisik dalam keadaan lengkap dan berisi semua data
penemuan baik yang positif maupun negatif.
4) Catatan perkembangan, memberikan gambaran
kronologi dan analisa klinis keadaan pasien.
Frekuensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien.
5) Hasil Laboratorium dan X-ray dicatat dicantumkan
tanggalnya serta ditandatangani oleh pemeriksa.

6) Semua tindakan pengobatan medik ataupun
tindakan pembedahan harus ditulis dicantumkan
tanggal serta ditandatangani oleh Dokter.
7) Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai
dengan Peraturan Staf Medik dan harus dicatat
secara lengkap serta ditanda tangani. Hasil
konsultasi mencakup penemuan konsulen pada
pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk juga
pendapat dan rekomendasinya.
8) Pada kasus observasi, catatan perinatal dan
persalinan dicatat secara lengkap, mencakup hasil
test dan semua pemeriksaan pada saat prenatal
sampai masuk Rumah Sakit. Jalannya persalinan
dan kelahiran sejak pasien masuk Rumah Sakit, juga
harus dicatat secara lengkap.
9) Resume telah ditulis pada saat pasien pulang.
Resume harus berisi ringkasan tentang penemuan-
penemuan, dan kejadian penting selama pasien
dirawat, keadaan waktu pulang saran dan rencana
pengobatan selanjutnya.
c. Tanggung jawab Pimpinan Rumah Sakit.
Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab
menyediakan fasilitas Bagian Rekam Medis meliputi:
ruangan, peralatan, serta tenaga yang memadai sehingga
kegiatan Rekam Medis dapat berjalan efektif dan efisien.
d. Tanggung jawab Staf Medik.
Staf Medik juga mempunyai peranan penting di Rumah
Sakit dan pengorganisasian Staf Medik tersebut secara
langsung menentukan kualitas pelayanan kepada pasien.

2. Pemilikan Rekam Medis dan Kerahasiaan Rekam Medis
Secara hukum maka berkas Rekam Medis Rumah Sakit Bhakti
Asih Brebes adalah milik Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes,
mengingat bahwa data yang tercantat dalam Rekam Medis adalah
merupakan bukti rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan
Rumah Sakit kepada pasien, oleh karena itu:
a. Tidak diperkenankan membawa berkas Rekam Medis
keluar dari Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes, kecuali atas
ijin pimpinan dan dengan sepengetahuan Kepala Sub
Bagian Rekam Medis, yang peraturannya digariskan oleh
Rekam Medis bahwa pemaparan informasi:
1) Hanya dikeluarkan bagi kepentingan berdasarkan
otoritas pemerintah atau badan yang berwenang,
yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan.
2) Dengan permohonan tertulis kepada Pimpinan
Rumah Sakit.
3) Dengan ijin dari Pimpinan Rumah Sakit dan
sepengetahuan Kepala Sub Bagian Rekam Medis.
4) Berkas Rekam Medis yang boleh dikeluarkan oleh
Rumah Sakit hanyalah resume pasien.
5) Apabila menghendaki informasi mengenai pasien
secara lebih terperinci, maka pihak Rumah Sakit
akan memfotokopikan dan melegalisir halaman-
halaman berkas Rekam Medis yang diperlukan.
b. Petugas Rekam Medis bertanggungjawab penuh terhadap
kelengkapan isi Rekam Medis yang sewaktu-waktu dapat
dibutuhkan oleh pasien.
c. Petugas Rekam Medis bertanggung jawab sepenuhnya
terhadap kerahasiaan berkas Rekam Medis,
menyimpannya dengan baik dan terlindung dari

kemungkinan hilang/pencurian atau pemaparan isi Rekam
Medis kepada pihak yang tidak berwenang.
d. Petugas Rekam Medis haruslah mengetahui dan memahami
berbagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian
pengisian berkas Rekam Medis, demi terjaga agar berkas
Rekam Medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi
Rumah Sakit, pasien maupun tenaga medis dan profesi
kesehatan lain yang terkait.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi dari
pada Rekam Medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk
mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter
yang merawatanya.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari Rekam Medis ada dua
kategori :
a. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas
Rekam Medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan,
observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini
tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang, karena menyangkut individu langsung
pasien.Pemberitahuan kepenyakitan kepada
pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat, pihak lain tidak memilik hak sama sekali.
b. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Jenis informasi yang dimaksud adalah perihal identitas
(nama, alamat, dan data sosial lainnya) serta informasi
lain yang tidak mengandung nilai medis.
Pasien mempunyai hak atas privasi yang harus dilindungi dan
atas sifat kerahasiaan data-data medisnya. Peraturan Pemerintah No.
10 tahun 1966 tentang “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”

mewajibkan bahwa siapapun yang bekerja di Rumah Sakit,
khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan tata Rekam
Medis wajib memperhatikan ketentuan:
1) Pasal 1:
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran adalah segala sesuatu
yang diketahui oleh orang-orang tersebut di pasal 3, pada waktu atau
selama melakukan pekerjaanya dalam lapangan kedokteran (segala
sesuatu mengenai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi maupun
wawancara dengan pasien).
2) Pasal 3:
Yang diwajibkan menyipan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1
adalah
(1). Tenaga kesehatan (Lembaran Negara th. 1963 no.
78, pasal 2 undang-undang Tenaga Kesehatan).
(2). Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam
lapangan pemeriksaan, pengobatan dan atau perawatan,
serta orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.
Pasien mempunyai hak mengetahui isi dari rekam medisnya,
akan tetapi tidak berhak membawa dan membaca langsung dari
berkas rekam medisnya.
Pemberitahuan keadaan penyakit pasien kepada keluarga atau
kepada pasien sendiri hanya boleh dilakukan oleh dokter yang
merawat dan menjadi tanggung jawabnya untuk melakukan itu,
sedangkan pihak lain (perawat maupun tenaga kesehatan lain) tidak
berhak memberikan keterangan, kecuali telah mendapat pelimpahan
wewenang tertulis oleh dokter yang bersangkutan.
Semua Rekam Medis harus diperlakukan sebagai dokumen yang
konfidensial (rahasia).

3. Persetujuan Tindakan Medis ( Informed Consent )
Setiap pasien yang mendapat pelayanan medis mempunyai hak
memperoleh atau menolak pengobatan.Di Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes
dalam hal mengenai keputusan pasien (wali) dapat dikekakan dengan dua
cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan, meliputi:
a. Persetujuan langsung, berarti pasien/wali segera menyetujui
usulan pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit.
Persetujuan dalam bentuk lisan atau tulisan.
b. Persetujuan secara tak langsung, tindakan pengobatan
dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan
mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Juga perlu diperhatikan hal-`hal sebagai berikut :
1) Pada dasarnya setiap tindakan medik (diagnosa, terapetik,
promotif atau rehabilitatif) harus dimintakan persetujuan
tindakan medik terlebih dahulu.
2) Persetujuan tersebut harus dimintakan kepada pasien
yang bersangkutan jika pasien telah dewasa telah berumur
21 tahun atau pernah menikah dan sehat akalnya.
3) Dalam hal ini pasien belum dewasa atau tidak sehat
akalnya maka persetujuan tindakan medik harus
dimintakan kepada orang tua/walinya.
4) Suami atau istri dari pasien harus ikut memberikan
persetujuannya terhadap tindakan medik non terpetik
yang dapat mempengaruhi kehidupan pasangan suami
istri yang bersipat ireversiber (misalnya vasectomy atau
tubectomi).
5) Sebelum dimintai persetujuannya maka kepada pasien
atau yang berhak memberikan persetujuan harus sudah
diberikan penjelasan cukup tentang:
a) Alasan dilakukanya tindakan medic

b) Tujuannya
c) Risiko dan akibatnya
d) Resiko dan akibanya jika tindakan medik
tersebut tidak dilakukan.
e) Ada tindakan medik alternatif.
c. Pemberitahuan penjelasan cukup dengan cara lisan jujur
singkat jelas dengan menggunakan bahasa yang dapat
dimengerti oleh mereka sesuai dengan tingkat
pendidikannya bersifat mendidik dan memberikan dorongan
sehingga mereka dapat memahami dan bersedia menerima
tindakan medik.
d. Jika pasien atau yang berhak menerima penjelasan
menolak/takut/merasa tak memerlukannya maka hal itu
hendaknya dicatat dalam catatan medik.
e. Kewajiban dan tanggung jawab memberikan penjelasan
berada ditangan dokter sebab hanya dokterlah yang mengerti.
Oleh karena itu hendaknya dokter berhati-hati jika hendak
menginfomasikan kepada tenaga medik lain.
f. Pasien atau yang berhak memberikan persetujuannya perlu
diberikan waktu yang cukup untuk berfikir atau berkonsultasi
dengan dokter pribadinya (dokter keluarga) sepanjang
keadaan klinisnya memungkinkan.
g. Persetujuan tindakan medik dapat diberikan secara lisan
tertulis atau dengan bahasa isyarat (implited consent).
h. Dalam hal tindakan medik punya resiko tinggi atau akibat
yang berat maka persetujuan harus diberikan secara tertulis
atau akibat yang berat maka persetujuan harus diberikan
secara tertulis yang formulirnya telah disediakan.

i. Dalam hal pasien atau yang berhak memberikan
persetujuannya menyerahkan semua kebijaksanaanya kepada
dokter hendaknya semua itu dicatat dalam catatan medik.
j. Tindakan medik perluasan yang tidak dapat diduga
sebelumnya dapat dilakukan tanpa persetujuan pada saat
dilakukan operasi jika tindakan medik perluasan sangat
diperlukan untuk menyelamatkan jiwa pasien.
k. Dalam keadaan gawat darurat dokter dapat melakukan semua
tidakan medik tanpa persetujuan guna menolong jiwanya.
l. Dalam hal pasien atau yang berhak memberikan persetujuan
menolak semua tindakan medik yang dianjurkan maka dokter
tetap harus merawat pasien sebagaimana mestinya sampai
pasien keluar atau dibawa keluar meninggalkan Rumah Sakit
secara sukarela.
4. Pemberian Informasi Rekam Medis
Pada prinsipnya Rekam Medis itu berkas dan isinya milik Rumah
Sakit sedang Pasien hanya mempunyai hak-hak tertentu atas isinya,
antara lain :
a. Hak untuk dirahasiakan isi dari Rekam Medis.
b. Hak melepaskan sifat kerahasiaan isi Rekam Medis.
c. Hak Akses (melihat isi Rekam Medis).
d. Hak untuk memanfaatkan secara wajar dan layak isi atau data
dari Rekam Medis.
Apabila akan memberikan informasi medis kepada pihak ketiga
atau lain harus ada ijin dari pendrita atau walinya (jika pasien
tersebut secara mental tidak kompeten).
Meskipun kerahasiaan merupakan faktor terpenting dalam hal
pengelolaan Rekam Medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal
tersebut bukanlah factor satu-satunya, yang menjadi dasar
kebijakan dalam memberikan informasi, hal yang sama pentingnya

adalah : Selain Badan atau Instalasi yang boleh mendapatkan
informasi medis yang ditentukan oleh Undang-undang yang
berlaku, maka untuk dapat selalu menjaga atau memelihara
hubungan baik dengan masyarakat perlu adanya ketentuan-
ketentuan.
Ketentuan – ketentuan yang dimaksud adalah :
1) Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah
Sakit tidak boleh disebarluaskan oleh Pegawai Rumah Sakit,
kecuali bila Pimpinan Rumah Sakit mengijinkan.
2) Rumah Sakit tidak boleh sekehendaknya menggunakan Rekam
Medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan
pasien kecuali jika Rumah Sakit itu sendiri akan menggunakan
Rekam Medis tersebut bila perlu melindungi dirinya atau
mewakilinya.
3) Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan
bebas berkonsultasi dengan bagian Rekam Medis dengan
catatan yang ada hubungan dengan pekerjaanya. Andai kata
ada keragu-raguan dipihak staf Rekam Medis, maka
persetujuan masuk ketempat Rekam Medis itu boleh ditolak
dan persoalan hendaknya diserahkan kepada Pimpinan Rumah
Sakit. Bagaimanapun selain Rekam Medis tidak boleh dibuat
tanpa persetujuan khusus dari Kepala Sub Bagian Rekam
Medis yang akan bermusyawarah dengan Pimpinan Rumah
Sakit jika terdapat keragu-raguan tidak seorangpun boleh
memberikan infomasi lisan atau tertulis kepada orang diluar
organisasi Rumah Sakit tanpa persetujuan tertulis dari pihak
Pimpinan Rumah Sakit (perkecualian mengadakan diskusi
mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau
wali pasien yang mempunyai kepentingan yang sah).

4) Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada
perusahaan asuransi atau badan lain atau memperoleh Rekam
Medis.
5) Badan-badan sosial boleh mengetahui data sosial dari Rekam
Medis apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk
memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap
diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6) Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai
catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas
merawatnya.
7) Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya
ditolak karena cara pemintaanya harus tertulis.
8) Informasi Rekam Medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa
yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien yang
bersangkutan (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak
kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan
lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaknya ditandatangani
dan diberi tanggal kepada orang yang mengeluarkan rekam
medis dan disimpan dalam berkas Rekam Medis tersebut.
9) Informasi didalam Rekam Medis boleh diperlihatkan kepada
perwalian Rumah Sakit yang syah untuk melindungi
kepentingan Rumah Sakit dalam hal-hal yang bersangkutan
dengan bertanggung jawab.
10) Informasi boleh diberikan kepada Rumah Sakit lain, tanpa
surat kuasa yang ditandtangani oleh pasien yang bersangkutan
berdasarkan permintaan dari Rumah Sakit itu yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan
mereka.
11) Dokter-dokter dari luar Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes yang
mencari keterangan mengenai pasien, harus memiliki surat

kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan
bahwa karena permohonan seorang dokter ia seolah-olah lebih
berhak untuk memperolah informasi dari pemohon yang bukan
dokter. Rumah Sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan
segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar tetapi selalu
berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan Rumah
Sakit.
12) Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian Rekam Medis,
tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani Rekam
Medis dibagian perawatan.
13) Rekam Medis yang asli tidak boleh dibawa keluar dari Rumah
Sakit kecuali bila atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa
kusus dari Direktur.
14) Rekam Medis tidak boleh dibawa keluar dari Rumah Sakit,
kecuali jika diperlukan untuk transaksi kegiatan Rumah Sakit.
Apabila mungkin Rekam Medis ini hendaknya diperiksa
dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang
memerlukan.
15) Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian
Rekam Medis untuk keperluan reset diperbolehkan. Mereka
yang bukan dari staf Rekam Medis Rumah Sakit, apabila ingin
melakukan riset harus mendapat persetujuan tertulis dari
pimpinan Rumah Sakit.
16) Bila suatu Rekam Medis diminta untuk dibawa kepengadilan
segala ikhtisar hendaklah dilakukan supaya pengadilan
menerima salinan fotokopi Rekam Medis yang dimaksud.
Apabila hakim meminta yang asli maka tanda terima dan
surat permintaan disimpan dalam folder sampai Rekam Medis
yang asli dikembalikan.

17) Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau menyetujui
untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang
pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi Rumah Sakit
untuk memberi informasi medis pegawai tersebut kepada
majikan tapi tanpa kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau
wali pasien yang syah.
18) Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi
indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat
kuasa persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis
yang termasuk dalam jangka waktu tanggal yang diminta
didalamnya.
5. Rekam Medis Pengadilan
Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut:
a. Setiap informasi dalam Rekam Medis dapat dipakai sebagai
bukti dalam pengadilan.
b. Konsekuen dalam hal tersebut diatas adalah bahwa
terhadap semua berkas Rekam Medis pasien yang telah
keluar dari Rumah Sakit harus dilakukan analisa kuantitatif
dan kualitatif secara seksama, setiap tulisan atau isian yang
dihapus tanpa diparaf atau diisi tidak sesuai dengan
ketentuan dan prosedur pengisian yang ditetapkan Rumah
Sakit, harus ditolak dan dikembalikan kepada pihak yng
bersangkutan (pihak yang mengisi) untuk dilakukan
perbaikan.
c. Permintaan Rekam Medis untuk kepentingan pengadilan
haruslah:
1) Dengan surat perintah pengadilan.
2) Berkas Rekam Medis diantar secara khusus oleh petugas
Rekam Medis yang bertanggung jawab atas kembalinya
Rekam Medis tersebut.

3) Apabila diminta Rekam Medisnya maka Rumah Sakit
berhak membuat salinan fotokopi dari berkas Rekam
Medis tersebut dan setelah dilegalisir diserahkan
kepada pengadilan, kecuali apabila hakim meninta
berkas Rekam Medis yang asli, harus dengan tanda
terima sampai berkas Rekam Medis tersebut
dikembalikan.
6. Adopsi
Pedoman Rekam Medis menghadapi kasus adopsi adalah sebagai
berikut:
a. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung
melepaskan hak mereka untuk berkas Rekam Medis
anaknya telah diangkat. Sebab dengan pengangkatan itu,
seluruh hak orang tua telah berakhir.
b. Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru menerima hak
sebagai orang tua asli berarti berhak untuk memeriksa
berkas Rekam Medis anak angkatnya hingga mencapai
dewasa. Namun orang tua baru tidak boleh melihat berkas
Rekam Medis masa lampau si anak. Dalam hal ini petugas
rekam medis wajib mengeluarkan semua identitas masa
lampaunya yang berkaitan dengan orang tua asli sewaktu
orang tua baru memeriksa berkas Rekam Medis anak
angkat yang telah menjadikan anak kandungnya.
c. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas
Rekam Medis dirinya pada saat mencapai usia dewasa
namun petugas Rekam Medis harus menurut identitas orang
tua aslinya, seperti pada keterangan di atas.

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Sumber daya manusia sesuai dengan kualifikasi pendidikan pada unit
rekam medis diatur dalam Permenkes No.377/Menkes/SK/III/2007 tanggal
27 maret 2007, sebagai berikut :
1. Diploma 3 (D3) Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang
ditempuh selama 6 semester dengan gelar Ahli Madya
2. Diploma 4 (D4) Manajemen Informasi Kesehatan yang ditempuh
selama 8 semester, dengan gelar Sarjana Sains Terapan MIK
3. Strata 1 (S1) Manajemen Informasi Kesehatan yang ditempuh selama
8 semester, dengan gelar Sarjana Manajemen Informasi Kesehatan
4. Strata 2 (S2) Manajemen Informasi Kesehatan yang ditempuh selama
4 semester, dengan gelar Magister Manejemen Informasi Kesehatan
Sumber daya manusia yang profesional dan memadai akan sangat
berpengaruh pada mutu pelayanan Rekam Medis.
Analisa kebutuhan tenaga untuk Bagian Rekam Medis adalah didasarkan
pada beban kerja dan jam kerja efektif.
Rumus yang digunakan adalah Formula Gillies:
A x B x 365 = Kebutuhan Tenaga

( 365 – Hari Libur ) x jam kerja/hari
Yang dimodifikasikan menjadi (tahapan akhir Formula Nina):
( Jumlah jam kegiatan setahun ) = Kebutuhan Tenaga

365 x Jam kerja efektif/shift
Dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Jam kerja efektif/shift = 80% jam kerja shift

= 80% x (24 jam : 3)
= 80% x 8 jam
= 6,5 jam
2. Jumlah jam kegiatan dihitung berdasarkan jumlah kunjungan dalam
setahun pada kegiatan:
a. Pelayanan Pencatatan dan penerimaan Pasien.
b. Pelayanan Penyimpanan
c. Pelayanan Pengolahan Data
d. Pelayanan Pelaporan
e. Pelayanan urusan lain
f. Pelayanan Administrasi
3. Standar waktu untuk pelayanan:
a. Pelayanan pendaftaran pasien baru = 10 menit/berkas
b. Pelayanan pendaftaran pasien lama = 5 menit/berkas
c. Pengambilan berkas dari rak = 5 menit /berkas
d. Distribusi ke unit pelayanan = 3 menit/ berkas
e. Pengambilan berkas dari unit pelayanan = 5 menit/ berkas
f. Penyelesaian berkas = 30 menit/berkas
g. Penjajaran berkas di rak = 5 menit/berkas
h. Pengolahan data rawat inap = 3 menit/berkas
i. Pengolahan data rawat inap = 3 menit/berkas
j. Pelaporan = 30 menit/berkas
k. Pembuatan visum = 30 menit/berkas
l. Evaluasi untuk pengendalian mutu = 5 menit/berkas
Sumber daya manusia Rekam Medis harus selalu di tingkatkan
kualitasnya, yaitu melalui diklat keluar dan in house trainning, baik
mengenai Rekam Medis maupun keilmuan yang menunjang kegiatan
Rekam Medis, komputer, statistik dan administrasi.

B. DISTRIBUSI KETENAGAKERJAAN
Yang bertugas yang bertugas sejumlah 19 orang kategori :
1. Untuk Dinas Pagi
a. 1 Kepala Ruang Rekam Medis
b. 2 Rekam Medis ( koder & analising reporting )
c. 2 Rekam Medis ( filling )
d. 4 Rekam Medis ( BPJS )
e. 1 Pendaftaran
2. Untuk Dinas Tengah
a. 1 Rekam Medis ( koder )
b. 1 Rekam Medis ( filling )
c. 2 Rekam Medis ( BPJS )
3. Untuk Dinas Sore
a. 1 Rekam Medis ( coder )
b. 2 Rekam Medis ( filling )
c. 2 Rekam Medis ( BPJS)
Tugas pokok petugas Rekam Medis sesuai dengan tanggungjawabnya
1. Kepala Sub Bagian Rekam Medis
Merupakan jabatan yang bertanggung jawab dalam hal pelaksanaan
tugas harian penyelenggaraan Rekam Medis
a. Tugas Pokok
Menyusun rencana kegiatan, mengembangkan dan mengatur
serta memantau sistem kerja rekam medis mulai dari
penerimaan pasien, penyimpanan, dokumentasi, analisa, dan
evaluasi hasil kerja staff rekam medis.
b. Tanggung Jawab
Secara Struktural bertanggung jawab kepada Kepala Bagian
Kesekretariatan dan Program dan kepada Direktur.
c. Uraian Tugas
1) Mengelola pelayanan Rekam Medis.

2) Memberi petunjuk tentang cara menerapakan ketentuan
dalam Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis
yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan RI dan
Pimpinan Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes.
3) Meningkatkan mutu pelayanan Rekam Medis
4) Menjadi sumber informasi untuk mendukung proses
pelayanan medis, asuhan keperawatan dan pemanfaatan
rumah sakit.
5) Memberikan pengarahan dan bimbingan tentang
penyelenggaraan Rekam Medis.
6) Melakukan penilaian kerja terhadap kinerja petugas
Rekam Medis dalam hal penyelenggaraan Rekam Medis.
7) Meminta informasi dan saran kepada atasan.
8) Memberikan saran dan masukan kepada atasan khususnya
hal yang berkaitan dengan penyelenggaraan Rekam
Medis.
2. Penerimaan/Pencatatan Pasien
Merupakan Jabatan dalam Penyelenggaraan Rekam Medis yang
menggaris bawahi kegiatan Penerimaan Pasien baik Rawat Jalan,
Gawat Darurat maupun Rawat Inap serta penyediaan Dokumen
Rekam Medis guna keperluan penerimaan pasien.
a. Tugas Pokok
Melakukan kegiatan Penerimaan Pasien baik Rawat Jalan,
Gawat Darurat maupun Rawat Inap serta
mendokumentasikannya guna bahan pelaporan.
b. Tanggung Jawab
Secara Struktural bertanggung jawab kepada Kepala Sub
Bagian Rekam Medis, Kepala Bagian Kesekretariatan &
Program dan Direktur.
c. Uraian Tugas

1) Melakukan kegiatan Penerimaan Pasin Rawat Jalan,
Gawat Darurat maupun Rawat Inap dengan
memperhatikan ketentuan ketentuan sebagai berikut:
a) Indetifikasi Pasien
b) Pembuatan Kartu Periksa
c) Penomoran
d) Penulisan Nama
e) Penyimpanan
f) Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan/Kartu
Poliklinik.
2) Menyiapkan atau menyediakan formulir/dokumen yang
diperlukan guna pelayanan kesehatan di Rumah Umum
Bhakti Asih Brebes.
3) Registrasi pasien Rawat Jalan, Gawat Darurat maupun
Rawat Inap.
4) Membuat rekapitulasi atau laporan harian pasien Rawat
Jalan, Gawat Darurat maupun Rawat Inap.
5) Memasukan data pasien Rawat Jalan dan Gawat Darurat
dalam komputer
6) Melaporkan hasil kegiatan dan permasalahan kepada
Kepala Sub. Bagian Rekam Medis.
3. Pengolahan Data
Merupakan jabatan yang bertanggung jawab dalam
penyelenggaraan Rekam Medis yang menggaris bawahi kegiatan
pencatatan dan pengolahan dan pendokumentasian kegiatan pelayanan
Medis di Rumah Sakit Umum Bhakti Asih Brebes.
a. Tugas pokok
Melakukan Pencatatan, Pengolahan dan Pendokumentasian
Kegiatan Pelayanan kesehatan dalam rangka bahan informasi.
b. Tanggung Jawab

Secara Struktural bertanggung jawab kepada Kepala Sub Bagian
Rekam Medis, Kepala Bagian Kesekretariatan & Program dan
Direktur.
c. Uraian Tugas
1) Mengambil sensus harian rawat inap serta merekapnya
kedalam buku besar sensus harian dan sensus bulanan
2) Mengambil Dokumen Rekam Medis Rawat Inap bagi
pasien yang telah pulang di Bagian Kasir
3) Melakukan penyusunan/Assembling Dokumen Rekam
Medis.
4) Melakukan analising Dokumen Rekam Medis.
5) Melakukan pemisahan Dokumen Rekam Medis lengkap
dengan tidak lengkap.
6) Mencatat ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis
sebelum dikembalikan kepada Dokter yag merawat atau
ruang perawatan untuk diisi kelengkapannya,
7) Melakukan pencatatan penyakit menular, KLB atau Wabah
dan diserahkan pada bagian Pelaporan.
8) Melayani permintaan Visum Et Repertum, Asuransi, Jasa
Raharja dan lain-lain.
9) Melakukan Coding dan Indexing.
10) Melaporkan hasil kegiatan dan permasalahannya kepada
Kepala Sub Bagian Rekam medis.
4. Penyimpanan dan Pengambilan Dokumen Rekam Medis
Merupakan jabatan yang bertanggung jawab dalam
penyelenggaraan Rekam Medis yang menggaris bawahi penyimpanan
dan pengambilan dokumen Rekam Medis serta bertanggung jawab
dalam hal keamanan dan kerahasiaan dokumen Rekam Medis.
a. Tugas pokok

Melakukan Kegiatan penyimpanan dokumen rekam medis serta
melayani peminjaman dokumen rekam medis untuk keperluan
rawat ulang atau keperluan lain seijin Direktur.
b. Tanggung Jawab
Secara Struktural bertanggung jawab kepada Kepala Sub Bagian
Rekam Medis, Kepala Bagian Kesekretariatan & Program dan
Direktur
c. Uraian Tugas
1) Melakukan Penyimpanan Dokumen Rekam Medis yang
telah terisi lengkap, sesuai dengan nomor Rekam Medis.
2) Melayani peminjaman Dokumen Rekam Medis untuk
keperluan rawat ulang atau keperluan lain.
3) Peminjaman dilakukan dengan mencatat pada Buku
Pinjam Dokumen Rekam Medis.
4) Menyimpan kembali dokumen yang telah dikembalikan
sesuai dengan nomor Rekam Medis dengan mencatatkan
kembali pada Buku Pinjam Dokumen Rekam Medis.
5) Menjaga Kerahasiaan dan Keamanan Dokumen Rekam
Medis.
6) Peminjaman dan Pengembalian selalu dicatat dengan
mencantumkan:
a) Tanggal Peminjaman dan Tanggal Pengembalian
b) Nama Peminjam dan Nama Pemberi
c) Nama yang mengembalikan dan nama penerima
7) Membantu tugas pokok dari bagian Pengolahan Data yaitu
pengambilan Sensus Harian dan perekapan Sensus Harian
8) Melaporkan hasil Kegiatan dan permasalahan kepada
Kepala Sub Bagian Rekam Medis.

5. Pelaporan
Pelaporan merupakan jabatan yang bertanggung jawab dalam hal
Pelaporan Kegiatan Rumah Sakit serta menyebar luaskan hasil
kegiatan sebagai informasi kepada Dinas Terkait dan Unit Pelayanan
di Rumah Sakit Umum Bhakti Asih.
a. Tugas Pokok
Melakukan Kegiatan merekapitulasi dan melaporkan hasil
kegiatan pelayanan kesehatan kepada Direktur, Unit pelayanan
di Rumah Sakit Umum Bhakti Asih Brebes serta kepada Dinas
terkait.
b. Uraian Tugas
1) Merekapitulasi kegiatan dari masing-masing Unit
Pelayanan di Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes.
2) Menganalisa hasil rekapitulasi
3) Mengelompokan hasil analisa laporan kegiatan.
4) Membuat laporan data Pasien
5) Membuat analisa Grafik Barber Jhonson.
6) Mengisikan laporan kegiatan pada formulir yang telah
ditentukan Departemen Kesehatan RI diantaranya:
a) RL1
b) RL2a dan RL2B
c) RL2a1, RL2b1 dan RL2c
d) RL2.1, RL2.2 dan RL2.3
e) RL3
f) RL4
g) RL4a
h) RL5
i) Laporan Penyakit tidak Menular
j) Laporan KLB, dan lain-lain.

7) Memintakan tanda tangan kepada Direktur sebelum
laporan dikirimkan kepada Dinas Terkait.
8) Menyebarluaskan laporan hasil kegiatan kepada Unit
Pelayanan terkait.
C. PENGATURAN JAGA
Pengaturan jaga petugas Rekam Medis
1. Pengaturan jadwal dinas petugas rekam medis dibuat dan di
pertanggung jawabkan oleh kaur rekam medis dan disetujui oleh
manajemen Rumah Sakit
2. Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan
direalisasikan ke semua petugas rekam medis setiap satu bulan
3. Untuk petugas rekam medis yang memiliki keperluan pada hari
tertentu, maka petugas rekam medis mengajukan permintaan ke
kepala ruang rekam medis
4. Setiap tugas jaga / shift harus ada petugas rekam medis penanggung
jawab shift
5. Jadwal dinas terbagi menjadi 3 yaitu pagi, tengah, dan sore
6. Apabila ada perekam medis karena ada sesuatu hal sehingga tidak
dapat jaga sesuai jadwal yang ditentukan, maka perekam medis
tersebu harus memberitahukan ke kepala ruang rekam medis
selambatnya sehari sebelum jaga dan diharapkan perekam medis
yang bersangkutan sudah mencari perekam medis pengganti
7. Apabila ada perekam medis tiba – tiba tidak dapat jaga sesuai
jadwal, maka kepala ruang rekam medis akan mecari perekam medis
pengganti

BAB III
STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
1. Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan (Lt.2)
Keterangan :
a. Ruang tunggu
4
b. Pintu masuk
3
loket
c. Loket pendaftaran
2
Loket 1
Pintu
2. Ruang Rekam Medis

Keterangan :
A. Mesin fotokopi
B. Meja Coder Ranap
G H I J C. MejaAnalising Reporting
D. Meja Coder Rajal
F
E. Meja Vedika
E F. Meja Vedika
G. Meja Rajal BPJS
D K H. Meja Rajal BPJS
I. Meja Rajal BPJS
C
J. Meja Ka. RM
B A Pintu K. Papan BOR Harian

3. Ruang Penyimpanan Dokumen Rekam Medis
Keterangan :
a. Meja kerja
B
b. Roll Opeck
A Pintu
B. STANDAR FASILITAS
Unit rekam medis Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes terletak
digedung utama yang terletak di sebelah barat bagian informasi.
Adapun fasilitas yang tersedia diantaranya adalah :
1. Sarana komunikasi ; telephone, aiphone
2. Rak penyimpanan berkas Rekam Medik
3. Rak penyimpanan ideks\
4. Lemari KIUP
5. Meja kursi
6. Papan tampilan grafik/data
7. Data elektronik
8. Barang cetakan
9. Buku Pedoman, Petunjuk Teknis, dan Prosedur Kerja Tetap.

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN

1. Petugas penanggung jawab
a. Penanggung jawab koor. urusan pendaftaran rawat jalan
b. Petugas pendaftaran
2. Perangkat kerja
a. Mesin cetak tiket
b. Seperangkat computer
c. ATK
A. No. Antrian
B. SPO Rawat jalan
3. Tata Laksana Pendaftaran Rawat Jalan
a. Pendaftaran rawat jalan terdapat dua cara yaitu
pendaftaran secara online dan onsite ( melalui loket
pendaftaran rawat jalan) RS.Bhakti Asih Brebes
b. Pendaftaran rawat jalan secara online melalui via
whatsapp dapat dilakukan H-1 sebelum berobat, dengan
cara mengirimkan format melalui whatsapp sebagai
berikut :
DAFTAR#POLI#NAMADOKTER#CARABAYAR(
BPJS/UMUM/ASURANSI)#NAMA#NO.BPJS#NO.
RM#TTL#ALAMAT#
Catatan :
1) untuk berkas persyaratan dapat dikumpulkan
paling lambat 1 jam sebelum pelayanan dokter
2) untuk pasien umum/asuransi No. BPJS dapat
dikosongkan
3) untuk pasien baru No.RM dapat dikosongkan

4) Setiap pasien baru maupun lama
(BPJS/UMUM) baik mendaftar secara online
maupun secara onsite ke bagian loket
pendaftaran RS.Bhakti Asih Brebes
5) Petugas mengucapkan salam, “selamat
Pagi/siang/malam….”
6) Pasien rawat jalan mendaftar secara online,
pasien / keluarga di wawancarai oleh petugas
pendaftaran rawat jalan untuk menyerahkan
berkas persyaratan, untuk pasien BPJS diminta
menyerahkan kelengkapan (FC KTP,
RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN 1,
KARTU BPJS) untuk dibuatkan SEP dan sudah
mendapatkan no.antrian terlebih dahulu
7) Pasien mendaftar secara onsite BPJS melalui
loket pendaftaran rawat jalan, menyerahkan
no.antrian, KTP, BPJS, surat rujukan dan
no.antrian
8) Pasien rawat jalan UMUM menyerahkan KTP
dan no.Antrian
9) Petugas loket pendaftaran rawat jalan
memasukan data/ identitas pasien kedalam SIM
RS
10) Petugas pendaftaran rawat jalan
memberitahukan kepada keluarga pasien/ pasien
bahwa kartu berobat harus dibawa setiap kali
berobat
11) Petugas menyerahkan KIB ( Kartu identitas
Berobat ) kepada pasien
12) Petugas mempersilahkan pasien untuk
menunggu di poliklinik yang dituju, sedangkan
berkas rekam medis akan ditranspotasi oleh
petugas
13) Petugas mencatat pada buku ekspedisi pasien
rawat jalan ( nama & no.RM pasien )

14) Petugas rekam medis mengantarkan berkas
rekam medis ke poliklinik yang dituju
15) Mengikuti alur pasien rawat jalan sampai selesai
16) Apabila pasien memerlukan pelayanan rawat
inap maka pasien diperlakukan sesuai dengan
prosedur penerimaan pasien rawat inap
B. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP

1. Petugas penanggung jawab
a. Penanggung jawab koor. urusan Pendaftaran Rawat
Inap
b. Petugas pendaftaran
2. Perangkat kerja
a. Seperangkat computer
b. ATK
c. Daftar Harga Ruangan
d. Buku Koding
e. SPO Rawat Inap
3. Tata Laksana Pendaftaran Rawat Inap
a. Pasien datang dari IGD
1) Pasien dinyatakan memerlukan rawat inap
setelah ada instruksi dari dokter IGD di Rumah
Sakit Bhakti Asih Brebes atau datang dengan
membawa surat pengantar/ kiriman/ rujukan
rawat inap dari Dokter Mitra/ Dokter Praktek,
Puskesmas, Balai Pengobatan atau dari Rumah
Sakit lain di luar Rumah Sakit Bhakti Asih
Brebes;
2) Pasien mendapatkan admission note dari
petugas IGD untuk saran rawat inap;

3) Pasien atau keluarga pasien menuju tempat
pendaftaran rawat inap;
4) Petugas TPPRI menerima blangko pengantar
rawat inap (admission note) yang dibawa oleh
pasien/ keluarga pasien untuk dilakukan input
data pasien rawat inap pada SIM RS, bila perlu
tanyakan kepemilikan kartu berobat (pasein
lama)
5) Setelah didata oleh TPPRI dan status RI pasien
siap dibawa/ diantar oleh petugas pendaftaran ke
bagian IGD.
b. Pasien datang dari Rawat Jalan (Poliklinik)
1) Pasien yang mendapatkan advis rawat inap dari
poliklinik sesuai dengan kondisi pasien;
2) Jika kondisi pasien gawat darurat/ emergency
diarahkan ke IGD;
3) Jika kondisi pasien bukan gawat darurat/
emergency petugas poliklinik langsung
mengantarkan pasien ke bangsal dan petugas
poliklinik yang mendaftarkan pasien rawat inap
tersebut.
Untuk Pasien Umum
a) Pendaftaran menjelaskan tarif jasa rawat
inap secara jelas kepada pasien/ keluarga
pasien;
b) Petugas menjelaskan tata tertib RS dan
penjelasan hak dan kewajiban secara
jelas;
c) Apabila sudah ada kesepakatan dari
keluarga/ penanggung jawab pasien
maka resepsionis memberikan form
General Consent dan form rawat inap

kepada keluarga atau penanngung jawab
pasien untuk diisi dan ditandatangani;
d) Setelah diisi form tersebut diberikan ke
petugas untuk digabung dengan status
pasien sebelum pasien di pindah ke
ruang rawat inap yang dituju.
Untuk Pasien BPJS
a) Pendaftaran menanyakan kepemilikan
jaminan kesehatan yang dimiliki pasien
dengan menunjukkan kartu peserta;
b) Jika pasien termasuk dalam table
emergency BPJS maka
c) pasien dapat dirawat tanpa rujukan dari
Faskes Tingkat I;
d) Jika pasien tidak termasuk dalam table
emergency dan tidak
membawa rujukan dari Faskes Tingkat I
maka jika tetap dirawat dianggap pasien
umum atau dapat diarahkan ke poliklinik
dengan membawa rujukan dari Faskes
Tingkat I;
e) Petugas meminta berkas persyaratan
sebagai pelengkap tagihan berupa
fotokopi BPJS/ KIS/ JKN, surat rujukan
(jika ada), foto kopi kartu keluarga, foto
kopi KTP, jika masih dibawah umur 17
tahun menggunakan KTP salah satu
orang tua;
f) Bila syarat administrasi belum lengkap
keluarga/ penanggung jawab pasien
diberi waktu maksimal 2x24 jam untuk
memenuhi persyaratannya (selama
pasien masih dirawat);

g) Beritahu keluarga atau penanggung
jawab pasien tentang ruangan yang
menjai hak pasien sesuai dengan premi
yang dibayar;
h) Bila pasien meminta untuk naik kelas
perawatan (kecuali jamkesmas/ PBI)
berikan surat permintaan naik kelas
perawatan untuk diisi dan ditandatangani
oleh pasien/ keluarga penanggung jawab
pasien;
i) Petugas penerima pasien rawat inap
mencetak surat elegabilitas peserta
(SEP) sebagai jaminan keabsahan
pelayanan;
j) Petugas menjelaskan tata tertib hak dan
kewajiban pasien secara jelas;
k) Kemudian bagian pendaftaran
memberikan form general consent dan
form rawat inap untuk diisi dan
ditandatangani penanggung jawab
pasien;
l) Setelah selesai form tersebut diserahkan
ke perawat untuk digabung dengan
status pasien rawat inap;
m) Lengkapi status pasien di IGD oleh
petugas sebelum pasien dipindahkan
keruangan rawat inap;
n) Untuk pasien dari Rawat Jalan
(Poliklinik);
o) Pasien yang mendapatkan advis rawat
inap dari poliklinik sesuai dengan
kondisi pasien;

p) Jika kondisi pasien gawat darurat/
emergency diarahkan ke IGD;
q) Jika kondisi pasien bukan gawat darurat/
emergency petugas poliklinik langsung
mengantarkan pasien ke bangsal dan
petugas poliklinik yang mendaftarkan
pasien rawat inap tersebut;
r) Salah satu keluarga/ penanggung jawab
pasien mengisi form general consent
kemudian diserahkan ke petugas untuk
kemudian digabung dengan status pasien
tersebut.
Untuk Pasien Perusahaan atau Asuransi
a) Petugas menanyakan kepemilikan asuransi
kesehatan yang dimiliki pasien;
b) Melihat masa berlaku kartu auransi
kesehatan yang dimiliki pasien;
c) Bila pasien masuk dalam jam kerja, petugas
menerima pasien rawat inap melaporkan ke
perusahaan terkait agar dibuatkan jaminan;
d) Bila pasien masuk diluar jam kerja,
pelaporan ke perusahaan dilakukan keesokan
harinya pada saat jam kerja;
e) Meminta foto kopi kartu asuransi sebagai
pelengkap tagihan;
f) Bila syarat administrasi belum lengkap,
keluarga atau penanggung jawab pasien
diberi waktu maksimal 2x24 jam untuk
memenuhi persyaratannya (selama pasien
dirawat), jikatidak dipenuhi maka dianggap
pasien umum;
g) Beritahu keluarga atau penanggung jawab
pasien tntang ruangan yang menjadi hak
pasien sesuai dengan premi yang dibayar;
h) Bila pasien meminta untuk naik kelas
perawatan berikan surat permintaan naik
kelas perawatan untuk diisi dan
ditandatangani oleh pasien/ keluarga
penanggung jawab pasien.
C. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN

1. Petugas Penanggungjawab
a. Petugas Pendaftaran
2. Perangkat kerja
a. Spidol
b. ATK
c. Lembar Formulir baru
d. Map Dokumen
e. Seperangkat Komputer
f. SPO Rekam Medis
3. Tata laksana indentifikasi dan penomoran
a. Penulisan Nama Pasien
Penulisan nama pasien menjadi sangat penting
artinya karena sering kita jumpai pasien dengan nama
yang sama dan seringnya pasien berobat ke Rumah
Sakit. Dengan cara penulisan akan memudahkan
seseorang Petugas Penerimaan Pasien untuk mengambil
berkas Rekam Medis itu kembali di tempat
penyimpanan bila suatu saat dibutuhkan. Untuk itu
diberlakukan ketentuan penamaan di Rumah Sakit
Bhakti Asih Brebes adalah sebagai berkut:
1) Penulisan nama pasien menggunakan huruf
balok dan berdasarkan ejaan baru yang
disempurnakan.

2) Sebutan Bapak dan Saudari tidak dipergunakan,
sebutan yang masih dipergunakan adalah
Tn./Sdr./Ny./Nn./An. dan By.
3) Nama wanita yang bersuami, di indeks menurut
namanya sendiri diikuti koma kemudian nama
suaminya. Dan untuk membedakan status yang
belum menikah/sudah menikah, maka
dibelakang nama diberi keterangan dalan tanda
kurung Tn./Sdr./Ny./Nn. ( ditulis Sdr./Nn. bila
usia lebih dari 13 tahun belum menikah, dan
ditulis Tn./Ny. bila sudah menikah).
Contoh:
Nama : Ny. Sri Lestari
Nama Suami : Ir. Budi Raharjo
Di Indeks : Sri Lestari, Budi Raharjo
(Ny)
4) Gelar kesarjanaan ditulis dibelakang nama,
bila gelar lebih dari satu maka ditulis semua
diurutkan sesuai abjad, gelar ditulis dalam
kurung.
Contoh:
Nama : dr. Sri Lestari Budi Raharjo
Di Indeks : Sri Lestari, Budi Raharjo (dr)
Nama : Ir. Dra. Sri Lestari Budi R.
Di Indeks : Sri Lestari, Budi R, (Dra, Ir)
5) Gelar kebangsawanan dan gelar keagamaan
diindeks di depan nama pasien karena sudah
dianggap bagian dari nama pasien.
Contoh:
Nama : Hj. dr. RA. Sri Lestari, Budi R.

Di Indeks : Hj. RA. Sri Lestari, Budi R,
(dr)
Nama Sendiri : H. Ir. Budi Raharjo, MBA
Nama Ayah : H. Ir. RM. Bambang, BSc.
Di Indeks : H. Budi Raharjo, H. RM.
Bambang, (BSc.,Ir.,MBA)
6) Nama orang Eropa, nama keluarganya terletak
di akhir nama tersebut, diindeks nama
keluarganya dahulu kemudian nama sendiri.
Contoh:
Nama : Robert Kennedy
Di Indeks : Kennedy Robert
7) Nama orang Arab, India, Jepang diindeks seperti
nama orang Indonesia.
Contoh:
Nama : Akhmad Albar
Di Indeks : Akhmad, Albar
8) Nama Cina, Korea diindeks sesuai namanya.
Contoh:
Nama : Tan Po Guan
Di Indeks : Tan Po Guan
9) Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika
hal tersebut benar-benar diperlukan dapat
diindeks sebagai berikut :
Nama : Mayor Sutopo
Di Indeks : Sutopo (Mayor)
Nama : Gubernur Ali Sadikin
Di Indeks : Ali Sadikin (Gubernur)
b. Pemberian Nomor Rekam Medis

Sistem penomoran yang di pergunakan di Bagian
Rekam Medis Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes
mengunakan nomor “Unit Numbering System“ yaitu
pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke
Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes apakah sebagai
penderita berobat jalan ataupun untuk di rawat inap,
kepadanya di berikan satu nomor (admitting number)
yang akan di pakai selamanya untuk kunjungan
seterusnya, sehingga Rekam Medis penderita tersebut
hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu
nomor.
1) Nomor Rekam Medis yang diberikan terdiri atas
enam digit dengan sistem Unit Numbering
Sistem, dimulai dari Nomor 00 00 00 s/d 99 99
99.
2) Sebagai kendali nomor adalah Buku Bank
Nomor.
D. KODING
1. Petugas penanggungjawab
a. Penanggungjawab koor, koder
2. Perangkat kerja
a. Dokumen rawat jalan dan rawat inap
b. ICD 10
c. ICD 9
d. Seperangkat computer
e. Buku kumpulan koding & diagnose
f. ATK
g. SPO rekam medis
3. Tata laksana pengkodingan

a. Dokumen rekam medis rawat jalan turun dari poli dan
rawat inap turun dari bangsal
b. Dokumen rekam medis rawat jalan langsung dikoding
entri di SIM RS menggunakan ICD 10
c. Setelah dokumen rekam medis rawat jalan di koding di
tulis di ekspedisi lalu dibawa ke filling
d. Dokumen rekam medis rawat inap turun dari bangsal di
tulis di buku ekspedisi terlebih dahulu kemudian
dipisahkan antara umum dan BPJS
e. Dokumen rekam medis rawat inap di koding kemudian
entry ke SIM RS dengan menggunakan ICD 10
f. Dokumen rekam medis rawat inap bpjs diberikan ke
bpjs untuk di entry melalui e-claim bpjs dan dokumen
umum ke filling
E. INDEKSING
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang
sudah dibuat kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu index
atau komputerisasi). Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan
nama pasien.
Indeks Penyakit/Operasi
1. Pengertian
Indeks Penyakit dan Indeks Operasi adalah satu katalog
yang berisi kode penyakit dan kode operasi yang berobat di
Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal.
Informasi yang ada pada indeks Penyakit/Operasi antara lain:
a. Nomor kode
b. Judul, bulan, tahun
c. Nomor rekam medis
d. Jenis kelamin
e. Umur

Untuk Indeks Operasi ditambah:
a. Dokter Bedah
b. Dokter Anestesia
c. Hari Pre Operasi
d. Pos Operasi
e. Paien Meninggal/Keluar (sembuh, cacat)
Untuk Indeks Penyakit ditambah:
a. Diagnose lain
b. Dokter lain
c. Hari Perawatan
d. Meninggal/Keluar (sembuh, cacat).
2. Kegunaan
Untuk mengambil Rekam Medis tertentu, guna keperluan-
keperluan sebagai berikut:
a. Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu
penyakit untuk memperoleh pengertian tentang
penganggulang terhadap penyakit/masalah-
masalah kesehatan pada saat ini.
b. Untuk menguji teori-teori membandingkan data-
data tentang penyakit/pengobatan dalam rangka
penyuguhan tulisa-tulisan ilmiah.
c. Menyuguhkan data menggunakan failitas Rumah
Sakit untuk menyusun keperluan alat-alat baru ,
tempat tidur dan lain-lain.
d. Menilai kualitas pelayanan yang diberikan Rumah
Sakit
e. Meyuguhkan data pelayanan yang diperlukan
dalam survey kemampuan Rumah Sakit.

f. Menemukan Rekam Medis dimana dokternya
hanya ingat diagnosa atau operasinya, sedangkan
nama pasien yang bersangkutan lupa.
g. Menyediakan materi pendidikan mahasiswa
kedokteran, perawat dan lain-lain.
3. Cara Penyimpanan
Kartu indeks disimpan dalam laci menurut nomer
urut. Secara perodik harus diamati kemungkinan
kesalahan penyimpanan. Kartu indeks harus nampak rapi,
tulisanya gampang dibaca, pengisiannya harus dengan
pena atau mesin ketik. Pada akhir tahun baris terakhir
dibawahnya dibuat garis warna merah pada setiap kartu.
F. PELAPORAN
Pelaporan Rumah Sakit merupakan suatu alat organisasi yang
bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan
akkurat yang secara garis besar jenis pelaporan Rumah Sakitdapat
dibedakan menjadi:
1. Laporan Intern Rumah Sakit
Jenis Laporan Intern Rumah Sakit meliputi:
a. Jumlah Tempat Tidur Siap Pakai
b. Jumlah Penderita Masuk
c. Jumlah Penderita Keluar (Hidup+Mati)
d. Jumlah Kelahiran
e. Jumlah Kematian
f. Gross Death Rate
g. Net Death Rate
h. Jumlah Tempat Tidur Terisi
i. Produktifitas Rawat Inap (BOR, LOS, TOI dan BTO)
j. Jumlah Penderita Keluar dengan APS (Pulang Paksa)

k. Jumlah Penderita Luar Kabupaten Brebes
l. Jumlah Tindakan di Instalasi Gawat Darurat (Sederhana,
Sedang dan Sulit)
m. Jumlah Tindakan di Instalasi Bedah Sentral (Khusus,
Besar, Sedang dan Kecil)
n. 20 Diagnosa terbesar Rawat Jalan dan Rawat Inap
o. Komplikasi terbesar

2. Laporan Ekstern Rumah Sakit
Laporan ekstern Rumah Sakit ditujukan kepada
Departemen Kesehatan RI, Dinas Kesehatan Propinsi, Dinas
Kesehatan Kabupaten.
Laporan Ekstern Rumah Sakit meliputi:
Jenis Waktu
No Tujuan
pelaporan Pengiriman
RL2a1 dan Bulanan, Din Kes
RL2b1 (Data triwulan Kab. Brebes
Morbiditas
Penyakit
1.
khusus
Rawat Inap
dan Rawat
Jalan)
G. KORESPONDENSI REKAM MEDIS

Korespodensi Rekam Medis adalah surat menyurat yang
berhubungan dengan Rekam Medis.
1. Macam-macam Korespodensi Rekam Medis
a. Resume Medis
Resume Medis adalah ringkasan pelayanan yang
diberikan oleh tenaga kesehatan khususnya dokter
selama masa perawatan hingga pasien telah keluar baik
dalam keadaan hidup maupun meninggal.
b. Formulir Asuransi yang terkait dengan pelayanan
kesehatan
Adalah suatu formulir yang terkait dengan pelayanan
kesehatan dari suatu asuransi yang berkaitan dengan
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Dokter.
c. Surat Keterangan Dirawat

Adalah surat keterangan yang diberikan oleh rumah
sakit guna keperluan pasien sebagaimana mestinya yang
menerangkan bahwa pasien benar-benar dirawat di Rumah
Sakit Bhakti Asih Brebes.
2. Prosedur Korespodensi Rekam Medis
a. Menerima konsep Resume Medis yang telah dibuat oleh
Dokter yang merawat dari berkas Rekam Medis pasien
keluar yang telah di Assembling dan melakukan
pengecekan tentang data pasien berdasarkan berkas
Rekam Medis tersebut
b. Konsep resume yang telah diteliti kebenarannya diketik
rangkap dua, kemudian dimintakan tanda tangan Dokter
yang merawat.
c. Memberikan lembar pertama kepada pasien dan lembar
kedua sebagai arsip dan dicatat dalam buku.
H. ANALISA
1. Analisa Mutu Rekam Medis
Penganalisaan mutu (qualitati analysis) adalah tugas dari
Bagian Rekam Medis, yaitu setelah berkas Rekam Medis
diterima di Bagian Rekam Medis maka Petugas Rekam Medis
segera menilik balik (review) isi Rekam Medis yang
mengandung unsur ketidaktepatan ataupun bila ada
penghapusan yang dapat menyebabkan Rekam Medis tidak
akurat dan tidak lengkap. Mutu dalam pengisian Rekam Medis
merupakan tanggungjawab dari para tenaga kesehatan sesuai
dalam SK 749 a di atas.
Tujuan analisa mutu Rekam Medis adalah sebagai berikut :
a. Agar Rekam Medis lengkap dan dapat digunakan bagi
referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum,
sesuai dengan peraturan yang ada.

b. Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu
(quality assurance)
c. Membantu penetapan diagnosis dan prosedur
pengkodean kepenyakitan
d. Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian
biaya perawatan.
2. Analisa Kualitatif dan Kuantitatif
a. Analisis Kuantitatif
Analisis Kuantitatif adalah analisis yang ditujukan
kepada umlah lembaran-lembatan Rekam Medis sesuai
dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan
lembaran medis, paramedis dan penunjang sesuai
prosedur yang ditetapkan. Petugas Rekam Medis
menganalisis setiap berkas yang diterima apakah
lembaran Rekam Medis yang seharusnya ada pada
berkas seseorang pasien sudah ada atau belum.
Ketidaklengkapan berkas pasien dari lembaran tertentu
agar segera menghubungi ke Ruang Rawat Inap di
mana pasien dirawat.
b. Analisis Kualitatif
Analisis Kualitatif adalah analisa yang ditujukan
kepada mutu dari setiap berkas Rekam Medis. Patugas
Rekam Medis akan mengambil dan menganalisa
kualitas Rekam Medis pasien sesuai dengan standar
mutu yang ditetapkan.
I. SISTEM KEARSIPAN REKAM MEDIS

1. Penyimpanan Dokumen Rekam Medis

Penyimpanan Dokumen Rekam Medis Rumah Sakit Bhakti
Asih Brebes menggunakan sistem Sentralisasi. Dokumen
Rekam Medis pasien Rawat Inap dengan Dokumen Rekam
Medis pasien Rawat Jalan dijadikan satu. Penyimpanan Rekam
Medis menggunakan metode/sistem angka akhir yang lebih di
kenal dengan nama “Terminal Digit Filing System“.
Disini menggunakan nomor-nomor dengan 6 karakter, yang

di kelompokan menjadi 3 kelompok masing- masing terdiri dari
2 karakter yang terletak paling kanan, kelompok ke dua adalah
kelompok ke 2 angka yang terletak di tengah dan karakter ke
tiga adalah 2 karakter berupa alphabet yang terletak paling kiri.
00 06 34
angka ketiga angka kedua angka pertama
Dalam penyimpanan dengan angka akhir ada 10 kelmpok angka

pertama yaitu 0 sampai dengan 9 menggunakan patokan 1 angka
terakhir.
Pada waktu menyimpan, Petugas Rekam Medis harus
melihat kelompok angka pertama (1 angka terakhir) dan
membawa Dokumen Rekam Medis tersebut ke daerah rak
penyimpanan untuk kelompok angka pertama yang
bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini Dokumen
Rekam Medis di sesuaikan urutan letaknya menurut angka
kedua, kemudian Dokumen Rekam Medis di simpan di dalam
urutan sesuai dengan kelompok angka ke tiga, sehingga dalam
setiap kelompok penyimpanan, nomor-nomor pada kelompok
angka pertama karakter pertama yang selalu berlainan.
2. Tata Cara Penyimpanan Rekam Medis

a. Di laksanakan hanya oleh Petugas Rekam Medis,
terutama yang di tugaskan sebagai Petugas
Penyimpanan.
b. Petugas Rekam Medis bagian Penyimpanan harus
mengerti sistem penomoran yang berlaku yaitu
Terminal Digit (distem angka akhir).
c. Dokumen Rekam Medis yang telah selesai diproses di
Bagian Rekam Medis dipisahkan atau di sortir sesuai
kelompok nomor akhir.
d. Petugas Rekam Medis bagian Penyimpanan
menyimpanan Dokumen Rekam Medis pada rak
penyimpanan sesuai kelompok nomor secara urut.
e. Untuk berkas yang terletak pada rak penjajaran bagian
atas, penyimpanan di lakukan dengan menggunakan
tangga, tidak di perkenankan mengijak ambalan rak.
3. Sampul Pelindung Rekam Medis
Tujuan pemberian sampul pelindung adalah sebagai berikut:
a. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran
Rekam Medis.
b. Mencegah, terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai
akibat sering dibolak-balik lembaran tersebut
4. Pengambilan kembali Dokumen Rekam Medis
Permintaan-permintaan rutin terhadap Dokumen Rekam
Medis yang datang dari Poliklinik, Dokter ataupun ruangan
perawatan harus diajukan ke Bagian Rekam Medis setiap hari
pada jam yang telah ditentukan dengan menggunakan Buku
Ekspedisi Peminjaman yang telah disediakan.
Peminjaman untuk keperluan Peradilan, Pendidikan dan
Penelitian harus dengan menggunakan permintaan tertulis/surat
yang ditujukan kepada Direktur Rumah Sakit Bhakti Asih

Brebes melalui Kepala Bagian Kesekretariatan dan Program.
Peminjaman untuk keperluan Pendidikan dan Penelitian hanya
dilakukan diruang Rekam Medis yang telah disediakan.
Permintaan yang bersifat segera misalnya dari Instalasi Gawat
Darurat harus sesegera mungkin dan permintan lewat telpon
juga bisa dilayani dengan tidak lupa mengisi pada Buku
Ekspedisi Peminjaman.
Ketentuan pokok yang harus ditaati di tempat penyimpanan
adalah sebagai berikut:
a. Tidak satupun berkas Rekam Medis boleh keluar dari
ruang Rekam Medis, tanpa tanda keluar/kartu
permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi
orang-orang di luar Rekam Medis tetapi juga petugas-
petugas Rekam Medis itu sendiri.
b. Seorang yang menerima/meminjam Rekam Medis,
berkewajiban untuk mengembalikan tepat waktu dan
dalam keadaan baik dalam waktu yang telah ditentukan.
Seharusnya setiap Dokumen Rekam Medis kembali ke
rak penyimpanan pada setiap akhir hari kerja, sehingga
dalam keadaan darurat dapat dicari informasi yang
diperlukan.
c. Rekam Medis tidak dibenarkan keluar dari Rumah Sakit.
d. Apabila terpaksa Dokumen Rekam Medis harus
dikeluarkan dari Rumah Sakit untuk keperluan
Hukum/Pengadilan, Asuransi Audit dan lain-lain, maka
harus memperoleh Ijin Direktur terlebih dahulu dan
identitas pasien harus disamarkan
e. Dokter-dokter atau pegawai-pegawai Rumah Sakit yang
berkepentingan dapat meminjam Dokumen Rekam

Medis untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja,
tetapi harus dikembalikan pada akhir jam kerja.
5. Petunjuk Keluar/Tracer Dokumen Rekam Medis
Petunjuk keluar adalah suatu alat untuk mengawasi
penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk
Keluar/Tracer” ini diletakan sebagai pengganti pada tempat
map-map Rekam Medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak
penyimpanan dampai map Rekam Medis yang diambil
kembali.
6. Kode Warna Map/Sampul Rekam Medis
Kode warna dimaksudkan untuk memberikan warna
tertentu pada sampul untuk mencegah kekeliruan simpan dan
memudahkan mencari map yang salah simpan.
Kode warna ygn digunakan di Ruang Penyimpanan Rekam
Medis Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes adalah sebagai
berikut:
a. Angka akhir 0 warna kuning muda
b. Angka akhir 1 warna biru tua
c. Angka akhir 2 warna hijau muda
d. Angka akhir 3 warna coklat
e. Angka akhir 4 warna hijau tua
f. Angka akhir 5 warna kuning
g. Angka akhir 6 warna biru muda
h. Angka akhir 7 warna kuning tua
i. Angka akhir 8 warna merah
j. Angka akhir 9 warna ungu
7. Berkas Aktif dan Inaktif
Dokumen Rekam Medis pasien dari tahun ke tahun akan
bertambah, oleh karena itu Dokumen Rekam Medis haruslah di

pilih menjadi dokumen aktif dan dokumen inaktif dan
dibedakan penyimpanannya.
a. Dokumen Rekam Medis Aktif.
Dokumen Rekam Medis di katakan aktif apabila
hingga sekarang pasien masih melakukan
kunjungan berobat ke Rumah Sakit Bhakti Asih
Brebes, oleh karena itu di simpan di rak
penyimpanan berkas aktif.
b. Dokumen Rekam Medis Inaktif
1) Dokumen Rekam Medis Rumah Sakit
Bhakti Asih Brebes dinyatakan tidak aktif
apabila selama 3 tahun terakhir Dokumen
Rekam Medis tersebut tidak di pergunakan
lagi (inaktif), oleh karena itu di simpan
secara terpisah dari Dokumen Rekam Medis
yang masih aktif.
2) Dokumen Rekam Medis inaktif yang di
keluarkan dari rak untuk di simpan dalam
ruang penyimpanan inaktif dengan cara di
ikat tali rafia sesuai urutan nomornya, cara
tersebut dilakukan karena keterbatasan
tempat dan efesiensi biaya.
8. Penyusutan Dokumen Rekam Medis
Tujuan penyusutan arsip adalah sebagai berikut:
a. Mengurangi jumlah arsip Rekam Medis yang
semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya
tempat penyimpanan Dokumen Rekam Medis yang
baru.

c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan
mempercepat penyiapan Dokumen Rekam Medis
jika sewaktu-waktu diperlukan
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna
rendah atau niali gunanya telah menurun.
Penyusutan Dokumen Rekam Medis adalah suatu kegiatan
pengurangan dari rak penyimpanan dengan cara sebagai
berikut:
a. Penyusutan Dokumen Rekam Medis inaktif adalah
sesuatu proses kegiatan pengurangan berkas dari rak
penyimpanan aktif, dimana sebelumnya perlu dilakukan
pemilihan.
b. Tata cara penyusutan adalah dengan melihat tanggal
kunjungan terakhir, dinyatakan inaktif apabila 3 tahun
sejak kunjungan terakhir pasien tidak pernah kembali
lagi.
c. Penyimpanan Dokumen Rekam Medis inaktif dijajarkan
pada rak penyimpanan inaktif secara Terminal Digit
Filing Sistem.
d. Dokumen Rekam Medis inaktif disimpan selama 2 tahun
dan kemudian dapat dimusnahkan atau disimpan dalam
microfilm.
e. Sebelum dimusnahkan, Dokumen Rekam Medis inaktif
dinilai oleh Tim Penilai yang dibentuk dengan Surat
Keputusan Direktur beranggautakan Komite Rekam
Medis/Komite Medis, Petugas Rekam Medis senior,
Perawat senior dan tenaga lain yang terkait.
f. Indikator yang digunakan untuk menilai Dokumen
Rekam Medis inaktif adalah:

1) Seringnya Dokumen Rekam Medis digunakan untuk
riset dan pendidikan.
2) Nilai guna Dokumen Rekam Medis:
a) Primer
(1) Administrasi
(2) Hukum
(3) Keuangan
(4) IPTEK
b) Sekunder
(1) Pembuktian
(2) Ssejarah
3) Lembar Rekam Medis yang dipilah:
a) Ringkasan Masuk dan Keluar
b) Resume
c) Lembar Operasi
d) Identifikasi Bayi
e) Lembar Persetujuan
f) Lembar Kematian
4) Lembar Rekam Medis yang telah dipilah disimpan
dalam map folder khusus dijajar urut dalam ruang
penyimpanan inaktif
5) Lembar Rekam Medis sisa dan berkas Rekam Medis
rusak tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan.
6) KIUP, register dan indeks disimpan permanen.
9. Pemusnahan Dokumen Rekam Medis
Peraturan Men. Kes RI Nomor : 269/Menkes/Per/III/2008
telah mengatur dan menetapkan ketentuan mengenai
penyelenggaraan Rekam Medis, diantaranya adalah mengenai
pemusnahan berkas Rekam Medis inaktif setelah batas masa

penyimpanan terlewati. Setelah berkas inaktif dinilai, dipilah
serta hasil penilaian, maka sisa berkas dapat dimusnahkan
Ketentuan pemusnahan Dokumen Rekam Medis sebagai
berikut:
a. Dibentuk tim pemusnah Dokumen Rekam Medis
dengan Surat Keputusan Direktur yang
beranggotakan sekurang-kurangnya dari
Ketatausahaan dan Bagian Rekam Medis.
b. Tim Pemusnah membuat Daftar Pertelaahan arsip
bagi Dokumen Rekam Medis aktif yang telah dinilai
yang memuat:
1) Nomor Urut
2) Nomor Rekam Medis
3) \Tahun
4) Jangka Waktu Penyimpanan
5) Diagnosa Akhir
c. Tim Pemusnah Membuat Berita Acara Pemusnahan
yang ditandatangani Ketua dan Sekretaris dan
diketahui Direktur Rumah Sakit.
d. Berita Acara Pemusnahan Rekam Medis, yang asli
disimpan di Rumah Sakit, lembar ke 2 dikirim
kepada pemilik Rumah Sakit (Rumah Sakit, vertical
kepada Dit.Jen. Pelayanan Medik)
e. Khusus untuk arsip Rekam Medis yang sudah
rusak/tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan
dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas
kertas segel oleh Direktur Rumah Sakit.
f. Biaya untuk penyusutan dan pemusnahan berkas
adalah tanggungan Rumah Sakit.

10. Pengadaan dan Suplai Lembar – Lembar Rekam Medis
a. Pengadaan Lembaran-lembaran Rekam Medis
1) Untuk pencatatan lembaran-lembaran Rekam
Medis.
2) Design, isi blangko formulir Rekam Medis,
mutu kertas dan ukuran formulir ditentukan
oleh Bagian Rekam Medis (dengan persetujuan
Pimpinan Rumah Sakit).
Catatan : blangko-blangko formulir Rekam
Medis yang sudah berjalan adalah hasil
keputusan Medical Record Committee.
3) Permintaan formulir baru (yang belum pernah
ada, diluar yang telah ditentukan oleh medical
record committee) dari suatu ruangan harus
diajukan secara tertulis yang ditujukan kepada
Direktur dan tembusan kepada Kepala Sub
Bagian Rekam Medis. Bila Direktur menyetujui
Kepala Sub Bagian Rekam Medis berhak
memperbaiki contoh yang diajukan tersebut
untuk keseragaman pola/design tanpa merubah
isi.
b. Suplay
1) Bagian Rekam Medis sekali dalam 2 minggu
membuat permohonan Bagian Rumah Tangga
dengan buku permintaan yang telah ditentukan.
2) Lembaran Rekam Medis yang akan
dipergunakan di ruangan diminta ke Bagian
Rekam Medis dengan formulir yang ditentukan
paling banyak untuk keperluan dalam seminggu
pada 1 kali permintaan.

c. Cara Menghitung Unit Cost Lembar Rekam Medis
Petugas Rekam Medis diharapkan dapat menghitung
unit cost (harga satuan) lembaran berkas Rekam Medis
yang dipergunakan dalam kegiatan Rekam Medis,
sebagai dasar pengajuan anggaran biaya.
Langkah yang perlu dilakukan:
1) Inventarisasi semua jenis lembar rekam medis yang
diperlukan untuk setiap penderita, dihitung
berdasarkan proyeksi pasien:
a) Jumlah kunjungan / tahun.
b) Jumlah rawat inap / tahun.
c) Jumlah pasien dengan tindakan medis /
tahun.
d) Jumlah pasien dengan pemeriksaan
penunjang / tahun.
e) Jumlah hari rawat.
f) Jumlah kartu indeks / buku register.
2) Tentukan ukuran, jenis kertas dan mutu kertas

yang akan dipakai pada masing – masing
lembar:
a) Ukuran : folio dan double folio.
b) Jenis : HVS 70 gram, kertas karton.
d. Susun daftar tersebut secara matrik:\
1) Jenis lembar rekam medis.
2) Ukuran / jenis.
3) Jumlah pemakai.
4) Harga satuan.
5) Harga total.

Berdasarkan penghitungan diatas maka akam
diperoleh perkiraan anggaran yang dibutuhkan
untuk kegiatan rekam medis.
J. ASSEMBLING
Suatu fungsi unit rekam medis yang berfungsi sebagai penelitian
kelengkapan isi dan perakitan dokumen rekam medis sebelum
disimpan
a. Tugas pokok
teknis dalam menyusun berkas rekam medis
b. Uraian tugas
1) Terima Rekam medis pasien pulang yang diserahkan oleh
masing-masing ruang rawat inap dengan menggunakan
buku ekspedisi
2) Cek jumlah rekam medisnya sesuai dengan buku ekspedis
3) Cek kelengkapannya serta diurutkan lembar demi
lembarnya Adapun urutannya
 RM 1 Diagnosa Akhir;
 RM 2 Profil Ringkas Medis Rawat Jalan;
 RM 3a Asesmen rawat jalan ;
 RM 4 CPPT Rawat Jalan;

 RM 5a, 5b, 5c Assesmen awal medis gawat darurat;
 RM 6 Lembar monitoring;
 RM 7a Surat masuk tumah sakit;
 RM 7b Penolakan rawat inap;
 RM 8 Formulir pemberian informasi;
 RM 9 Form persetujuan memilih dokter/pindah dokter
 RM 10a 10b Asesmen awal keperawatan dewasa anak
gawat darurat;
 RM 11a 11b Asesmen awal kebidanan gawat darurat
 RM 12a 12b Asesmen awal neonatus gawat darurat;
 RM 12c Assesmen awal pasien neonates lahir di VK/IBS;
 RM 13a Pengkajian resiko jatuh dewasa;
 RM 13b Pengkajian resiko jatuh anak;
 RM 13c Pengkajian resiko jatuh pasien jiwa admonson;
 RM 14 Formulir rekonsiliasi obat;
 RM 15a Skrining gizi dewasa;
 RM 15b Skrining gizi anak;
 RM 15c Skrining gizi neonates;
 RM 16 Transfer pasien internal;
 RM 17 Lembar pendidikan kesehatan;
 RM 20a 20b Asesmen awal medis rawat inap;
 RM 20c laporan persalinan;
 RM 21 CPPT rawat inap;
 RM 22a, 22b, 22c Asesmen awal keperawatan dewasa rawat
inap;
 RM 23a,23b Asesmen awal keperawatan anak rawat inap;
 RM 23c Asesmen awal keperawatan neonatus rawat inap;
 RM 24 Pengelompokan data keperawatan;
 RM 25 Implementasi keperawatan;
 RM 26a,26b,26c asesmen awal kebidanan rawat inap;
 RM 26d,26e Partograf;
 RM 27a 27b Catatan perkembangan asuhan kebidanan;
 RM 28a Pemantauan kebidanan dan kandungan
 RM 28b Monituring infuse
 RM 29 Pemantauan tanda vital
 RM 30 Catatan pemberian dan pemantauan obat;
 RM 31 Penempelan hasil lab;
 RM 32 Penempelan hasil radiologi;
 RM 33 Penempelan hasil EKG dan EEG;
 RM 34 Resume medis
 RM 35 Pengkajian mutu klinik;
 RM 36a,36b Cheklist orientasi dan kepulangan pasien rawat
inap;
 RM 37a Lembar observasi EWS dewasa;
 RM 37b Lembar observasi EWS obsgyn;
 RM 37c Lembar observasi pedriatic usia 12-15 tahun;
 RM 37d Lembar observasi pedriatic usia 1-12 tahun;
 RM 37e Lembar observasi pedriatic usia 0-12 tahun;
 RM 37f Lembar observasi EWS neonatus;
 RM 38a,38b,38c ;
 RM 39 Kartu Intruksi Obat (KIP);
 RM 40a, 40b KPPO rawat inap depan dan belakang;
 RM 41 KPPO pulang;
 RM 42 Pernyataan membawa pulang jenazah;
 RM 43 Permintaan pulang atas permintaan sendiri (APS);
 RM 44 Transfer pasien eksternal;
 RM 45 Identifikasi barang;
 RM 46 Bimbingan kerohanian;
 RM 47 Bimbingan rohani tahap terminal;
 RM 48 Penolakan tindakan pembiusan atau sedasi;
 RM 49 General consent;
 RM 50 Persetujuan kelas perawatan;

 RM 51a Surat pernyataan hamil;
 RM 51b Surat pernyataan cuti hamil;
 RM 52a Second opinion;
 RM 52b Form permintaaan second opinion;
 RM 53 Persetujuan tindakan klinis;
 RM 54 Penolakan tindakan klinis;
 RM 55 Informed consent PMK ( Perawatan Metode
Kanguru);
 RM 56 Konsultasi CPAP;
 RM 57 Monitoring efek samping obat nasional;
 RM 58 Daftar tilik pemberian tranfusi darah;
 RM 59 Surat keterangan dirawat;
 RM 60 Penyerahan dan persetujuan rawat gabung;
 RM 61 Permintaan bahan habis pakai;
 RM 62 Surat keterangan bersalin;
 RM 63 Program peperawatan metode kanguru;
 RM 64 Surat permintaan konsultasi;
 RM 65 Formulir permintaan pemeriksaan radiologi CT Scan
dan Ultrasound;
 RM 66 Formulir permintaan pemeriksaan laboratorium;
 RM 67 Formulir permintaan pemeriksaan
radiologi rontgen;
 RM 68 Permintaan pemeriksaan penunjang;
 RM 69 Formulir penundaan pelayanan;
 RM 70 Formulir persetujuan/ penolakan pindah ruang
pasien;
 RM 71 ;
 RM 72 Surat keterangan sehat;
 RM 73 Surat keterangan dokter;
 RM 74 Informed consent general anastesi;
 RM 75a Assesmen pra anastesi/sedasi (diisi anastesiologi);
 RM 75b Assesmen pra anastesi /sedasi (diisi pasien /
keluarga);
 RM 76a Informed consent regional anastesi/ spinal anastesi;
 RM 76b Assesmen pra anastesi/sedasi (diisi anastesiologi)
 RM 76c Assesmen pra anastesi /sedasi (diisi pasien /
keluarga);
 RM 77 Asesmen/ verifikasi pra operasi, rencana asuhan
medis;
 RM 78 Cheklist alat operasi IBS;
 RM 79 Cheklist keselamatan pasien di ruang operasi;
 RM 80a Rencana askep pre operatif;
 RM 80b Rencana askep intra operatif;
 RM 80c Rencana askep post operatif;
 RM 81 Bidan pelayanan instansi bedah sentral.check list
persiapan operasi;
 RM 82 Laporan operasi;
 RM 83 Laporan anastesi;
 RM 84 catatan-catatan pre/post operatif;
 RM 85a IDO pre operasi;
 RM 85b IDO post operasi;
 RM 86 Penolakan tindakan pembiusan;
 RM 87 Laporan tindakan anastesi ( Recovery room);
 RM 88 Blangko perhitungan cairan perinatologi;
 RM 89 Pemantauan metode kangguru perinatologi;
 RM 90 Pernyataan pemberian informasi kondisi terminal;
 RM 91 surat pernyataan kenaikan kelas perawatan atas
permintaan sendiri;
 RM 92 Lembar hemodinamik ICU;
 RM 93 Assesmen awal HD;
 RM 94a, 94b Pemantauan pelaksanaan hemodialisa harian;
 RM 95 Askep HD;
 RM 96 Formulir persetujuan testing HIV;
 RM 97 Clinical pathway;
 RM 98 Checklist alat partus dan hecacting perineum ruang
bersalin;
 RM 99 Skrining ASI donor;
 RM 100 Form permintaan pemeriksaan patologi anatomi;
 RM 101 Asesmen awal dan ulang tahap terminal dan
keluarganya;
 RM 102 Kriteria masuk ICU
 RM 103 Kriteria keluar ICU
 RM 104a, 104b Formulir persetujuan tindakan kedokteran
HD;
 RM 105 Formulir penghetian pengobatan;
 RM 106 Surat keterangan meninggal;
 RM 107 Formulir asuan gizi rawat inap;
 RM 108 Kriteria masuk PICU;
 RM 109 Kriteria keluar PICU ( belum);
 RM 110 Formulir penyimpanan barang berharga milik
pasien;
 RM 111 Penolakan penggunaan fasilitas rumah sakit;
 RM 112 Pengiriman penderita;
 RM 113a Formulir A ( Manager pelayanan pasien);
 RM 113b Formulir B ( Manager pelayanan pasien);
 RM 114 Formulir penanganan pengaduan pasien / keluarga;

 RM 115 Formulir penanganan pengduan pasien atau
keluarga
 RM 116 Formulir rujukan radiologi luar;
 Program Sonde ASI
4) Kembalikan rekam medis kurang lengkap ke ruang pengirim rekam
medis dengan buku ekspedisi ruang pengirim disertai lembaran
ketidaklengkapan;
5) Batas waktu melengkapi isi rekam medis yaitu selambat –
lambatnya 2 x 24 jam sejak dokumen rekam medis diserahkan ke
unit pencatatan data oleh petugas assembling,
6) Oleh bagian filling akan diulangi lagi tata cara tersebut dengan
batas waktu 14 x 24 jam setelah waktu penyerahan dokumen rekam
medis tak lengkap, selebihnya waktu tersebut dapat dikatakan
DRM yang “bandel”
7) Kemudian filling dapat membuat laporan tingkat kebandelan
dokumen rekam medis dan bagian assembling dapat membuat
laporan incomplete medical record (IMR.)
K. SISTEM INFORMASI KESEHATAN

1. Penggunaan komputer yaitu SIM RS untuk analisis data
menjadi bahan informasi dan laporan harian, bulanan, tahunan
2. Menggunakan program – program statistik untuk
mempersiapkan display informasi ( tabel atau diagram )
3. Menjalankan jaringan informasi dan aksesnya
4. Menjaga keamanan dan informasi

BAB V
LOGISTIK
Unit Rekam Medis Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes setiap bulan mempunyai permintaan
rutin. Berikut table permintaan rutin unit Rekam Medis Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes
Jenis Barang
Unit Rekam Medis
1.Pulpen 1pak 7.map plastic
2.HVS 5 Rim 8.map kertas
3.Stela 3 bungkus 9.pensil
4.penggaris 10.tinta
5.penghapus 11.paper clip
6.sabun cuci piring 12.isi staples

BAB VI
KESELAMATAN KERJA
Dengan meningkatnya pemanfaatan fasilitas pelayanan kesehatan oleh

masyarakat maka tuntutan pengelolaan program kesehatan dan keselamatan kerja
di Rumah Sakit semakin tinggi karena sumber daya manusia di Rumah Sakit,
pengunjung, pasien dan masyarakat sekitar ingin mendapatkan perlindungan dari
gangguan kesehatan dan kecelakaan kerja .
Bahaya- bahaya potensial yang mungkin terjadi di Unit Rekam Medis
diantaranya yaitu disebabkan karena faktor ergonomi seperti lingkungan kerja ,
beban kerja dan hubungan sesama pekerja.
Berdasarkan ketetapan yang terdapat di kepmenkes no.1204 tahun 2004, unit
rekam medis termasuk zona dengan resiko rendah. Adapun standar bangunan yang
sesuai adalah
1. Permukaaan dinding harus rata dan berwarna terangLantai harus terbuat
dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan, kedap air dan bewarna terang
2. Langit – langit terbuat dari bahan multipleks atau bahan yang kuat ,
bewarna terang, mudah dibersihkan, kerangja harus kuat dan tinggi 2,70
meter dari lantai
3. Ventilasi harus menjamin aliran udara didalam ruangan dengan baik dan
dilengkapi dengan exhauster
4. Ruangan tidak bau dan tidak mengandung debu asbes
Standar bangunan di Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes sudah memenuhi standar
yang telah ditetapkan hanya saja masih perlu ada pembenahan dibeberapa titik
seperti ruang filling .
Petugas Rekam Medis yang bersangkutan guna meminimalisir kejadian yang
tidak diinginkan / keceakaan kerja harus melaksanakan perlindungan diri untuk
menjaga diri saat berkerja, diantaranya adalah :
1. Penggunaan alat pelindung yang sesuai
2. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan suatu pekerjaan

BAB VII
PENGENDALIAN MUTU
A. MENJAGA STANDAR MUTU

Mutu adalah kepatuhan standart yang telah ditetapkan
(crosby,1984)
Standar dalah keadaan ideal atau tingkat pencapaian dan sempurna
yang dipergunakan sebagai batas penerimaan minimal, atau disebut
pula sebagai kisaran variasi yang masih dapat diterima ( clinical
practice grideline, 1990) sehingga standar harus memnuhi syarat yaitu
jelas,dapat diukur, masuk akal, mudah dimengerti dapat dilaksanakan
dan mudah dicapai. Sehingga Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes
diharapkan mampu menjamin terajaganya mutu pelayanan kesehatan
B. PARAMETER PENJAGAAN MUTU

Para tenaga yankes melaksanakan tugas secara efektif, efisien dan
layak sesuai dengan keilmuan. Caranya yaitu :
1. Ukur pelayanan yang di berikan
C. SYARAT PELAKSANAAN PROGRAM MENJAGA MUTU

UNTUK REKAM MEDIS
1. Menjaga keilmuan dasar manajemen informasi kesehatan
( rekam medis )
a. Ilmu kesehatan
b. Klasifikasi penyakit
c. Manajemen ( MIK, Ilmu sospol, perilaku dll)
d. Teknik Evaluasi dan riset
2. Mengetahui dasar hukum yang berakaitan
a. UU,PP,SK,dll

3. Dukungan pimpinan RS
a. Rekuitmen kualifikasi SDM, kebijakan, dll
D. MENJAGA MUTU REKAM MEDIS
a. Manajemen unit kerja : kepegawaian, sarana, metode
kerja, sistem MIK
b. Keluaran sitem MIK : dasar keilmuan MIK (rekam
medis)
E. DELAPAN TAHAP PELAKSANAAN MENJAGA MUTU

SISTEM MIK ( REKAM MEDIS )
a. Pilih masalah
b. Tegakan tujuan
c. Pilih sampel
d. Kembangkan kriteria & standar
e. Nilai fakta ( telaah dan hitung hasil )
f. Analisis asil
g. Ambil tindakan perbaikan ( umpan balik ke staf dan
buat rekomendasi
h. Cek dan recek ( tentukan tanggal penelaahan
mendatang /perbaikan )
F. KONSEP MUTU
Struktur -> proses -> hasil -> evaluasi
Ringkasan
a. Struktur ( tenaga, fisik, sarana )
b. Proses ( pelayanan yang diberikan )
c. Keluaran ( hasil pelayanan )
d. Evaluasi ( pencapaian standar mutu dan efektifitas )
BAB VIII
PENUTUP
Demikian telah kami susun Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam

Medis Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes.
Harapan kami dengan adanya Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam
Medis ini dapat dijadikan acuan bagi kita semua, khususnya petugas di Bagian
Rekam Medis.
Buku Pedoman ini akan ditinjau ulang secara periodik sehingga masukan-
masukan yang bersifat membangun masih sangat kami harapkan.
Akhirnya kami mengucapkan kepada semua pihak yang telah membantu
penyusunan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis di RSBA

Pedoman Penyelenggaraan Mirm 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Penyelenggaraan Mirm 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAYANAN

RS. BHAKTI ASIH BREBES

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA i

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA ii

dr . Khosiatun Azmi, MMR

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA iii

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA iv

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA v

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 1

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 2

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 3

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 4

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 5

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 6

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 7

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 8

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 9

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 10

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 11

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 12

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 13

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 14

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 15

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 16

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

A x B x 365 = Kebutuhan Tenaga

Yang dimodifikasikan menjadi (tahapan akhir Formula Nina):

( Jumlah jam kegiatan setahun ) = Kebutuhan Tenaga

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 17

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 18

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 19

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 20

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 21

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 22

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 23

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 24

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 25

2. Ruang Rekam Medis

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 26

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 27

A. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 28

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 29

B. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 30

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 31

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 32

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 33

C. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 35

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 36

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 37

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 38

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 39

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 40

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 41

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 42

G. KORESPONDENSI REKAM MEDIS

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 43

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 44

I. SISTEM KEARSIPAN REKAM MEDIS

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSBA 45

Disini menggunakan nomor-nomor dengan 6 karakter, yang

Dalam penyimpanan dengan angka akhir ada 10 kelmpok angka