TENTANG
PEMBERLAKUAN BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
RS STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Ditetapkan di : MAKASSAR
Pada Tanggal : 23/01/2016
DIREKTUR
RSUD RS STIKES PANAKKUKANG
dr. Hamsah Al Pasai ,Sp.PD
NIP.
Tembusan yth :
1. Direktur RSUD Pohuwato
2. Ketua komite medis RSUD Pohuwato
3. Ketua Sub Komite Rekam Medis RSUD Pohuwato
BAB I
PENDAHULUAN
Rumah Sakit ............ ............ adalah Rumah Sakit Umum yang dimiliki oleh
PT. ............ ............ Bersama. PT. ............ ............ ................ berdiri tanggal ....................,
dengan Akta Notaris ..................................., disyahkan dengan SK Menteri Hukum dan
Hak Asasi Manusia Nomor ......................................
Latar belakang berdirinya RS. ............ ............ adalah adanya keprihatinan dari beberapa
Dokter dan Paramedis di ............ dan sekitarnya akan belum terdapatnya Rumah Sakit
di ............ yang cukup representatif, padahal animo masyarakat ............ cukup tinggi, di
samping dari data statistik dan studi kelayakan menunjukkan bahwa penduduk ............
dan sekitarnya (................................................) masih membutuhkan Rumah Sakit.
Rumah Sakit ............ ............ terletak di Jalan Jend. ............ ............ ............, berdiri di
atas tanah seluas .m2, dengan luas bangunan (2 lantai) .. m2.
Pembangunan fisik dimulai .. dan selesai pada bulan .
Registrasi Rumah Sakit : .. dikeluarkan oleh Departemen
Kesehatan Republik Indonesia pada tanggal ... Izin Tetap
Penyelenggaraan Rumah Sakit ., dikeluarkan oleh Bupati
Kabupaten ............ pada tanggal . Penetapan Kelas Rumah Sakit
khusus ............ ............ Di ..................... Milik PT. ............ ............ Bersama Provinsi
Timor-timor dengan Klasifikasi Kelas C dengan Nomor Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia: ............................., ditetapkan pada tanggal 24 Juni 2010 oleh
Menteri Kesehatan Republik Indonesia.
Pada awal operasional pelayanan meliputi Rawat Jalan dan Rawat Inap dengan ..............
tempat tidur. Pada tanggal ...................mendapat izin dari Dinas Kesehatan ................
untuk menyelenggarakan rawat inap dengan ..................... tempat tidur.
Jumlah pegawai Rumah Sakit ............ ............ saat ini sekitar karyawan
dan tenaga dokter umum dan spesialis. Pelayanan yang ada di Rumah
Sakit ............ ............ antara lain praktek dokter umum dan praktek dokter spesialis
(Spesialis Anak, Kebidanan dan Kandungan).
Fasilitas pelayanan yang ada di Rumah Sakit ............ ............ adalah Instalasi Gawat
Darurat, Praktek dokter umum dan spesialis, Radiologi, Laboratorium, Fisioterapy, HCU,
Dll.
Rekam Medis Rumah Sakit ............ ............ ada sejak rumah sakit ini dibangun yaitu
pada tahun 1998. Rekam Medis di Rumah Sakit ............ ............ masih sangat sederhana..
Kantor Sub Bagian Rekam Medis masih bergabung dengan bagian lain (bagian
resepsionis) tetapi ruang pendaftaran dan ruang penyimpanan sudah terpisah yaitu dekat
Poliklinik spesialis
Sistem penyimpanan berkas rekam medis juga masih sangat sederhana. Sistem
penyimpanan yang digunakan adalah sistem desentralisasi yaitu berkas rekam medis
rawat jalan dengan berkas rekam medis rawat inap disimpan ditempat terpisah. Pada
penyimpanan berkas tidak dipisahkan antara berkas aktif dan inaktif.
Rumah Sakit ............ ............ menggunakan yaitu unit numbering, yaitu sistim
penomoran dimana setiap pasien yang datang untuk berobat jalan maupun rawat inap
(dirawat) maka pasien tersebut mendapatkan satu nomor yang digunakan selamanya.
Sampai saat ini penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit ............ ............ belum
mengalami perubahan, penyimpanannya berkas rekam medis masih terpisah antara rawat
jalan dengan rawat inap, sedangkan menurut BPPRM, sistem penyimpanannya yang
benar adalah sistem sentralisasi yaitu sistem penyimpanan berkas rekam medis rawat
jalan dan rawat inap disimpan disatu tempat.
Dalam penyelenggaraan rekam medis, Sub Bagian Rekam Medis Rumah
Sakit ............ ............ memiliki visi, misi, dan motto.
BAB II
REKAM MEDIS
A. FALSAFAH
Rekam Medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya
sekadar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis yang merupakan
suatu proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit dan
diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan
pelayanan di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan, penyimpanan, serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/ peminjaman pasien atau untuk keperluan
lainnya.
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan
sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran penyelenggaraan di rumah sakit,
tanpa adanya bukti catatan tindakan penyelenggaraan maka pembayaran di rumah sakit
tidak dapat dipertanggungjawabkan.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya mengandung data/
informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data/
informasi tentang pengembangan kronologis dari kegiatan penyelenggaraan medik yang
diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi
pengajaran di bidang profesi si pemakai.
7. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya menjadi sumber
ingatan yang didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan
laporan rumah sakit.
b. Kegunaan rekam medis secara umum adalah sebagai berikut :
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di
dalam memberikan penyelenggaraan, pengobatan, dan perawatan kepada pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan dan perawatan yang harus diberikan
kepada pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan penyelenggaraan, perkembangan peyakit, dan
pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.
4. Sebagai bahan yang sangat berguna untuk analisis, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas penyelenggaraan yang diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit, maupun tenaga dokter atau
tenaga kesehatan lainnya.
6. Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
7. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya dan pembayaran penyelenggaraan medik pasien.
8. Menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan sebagai bahan
pertanggungjawaban laporan.
BAB III
ORGANISASI REKAM MEDIS
BAB IV
PROSEDUR PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS
Penyelenggaraan Rekam Medis adalah bagian dari prosedur pelayanan rumah sakit.
Dapat dikatakan bahwa disinilah pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba
di rumah sakit. Tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa prosedur penyelenggaraan
rekam medis terutama di tempat penerimaan pasien akan membentuk kesan pertama bagi
seorang pasien yang datang ke rumah sakit tentang baik buruknya penyelenggaraan di
rumah sakit. Prosedur penyelenggaraan rekam medis dapat dinilai baik bilamana
dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang tanggap, ramah, sopan dan bekerja secara
teliti, tertib, dan terampil.
Petunjuk Silang
Dengan penulisan nama pasien sesuai KTP/SIM/PASPOR diharapkan seorang pasien
hanya memiliki satu nomor pasien di rumah sakit. Apabila ditemukan memiliki lebih dari
satu nomor rekam medis maka berkas rekam medis tersebut harus digabungkan menjadi
satu nomor, biasanya nomor rekam medis yang digunakan adalah nomor rekam medis
yang pertama.
Contoh penggabungan nomor
Nama pasien : ANGELIA SORAYA
Nomor pasien-1 : 00-45-12
Nomor pasien-2 : 00-58-16
Setelah digabungkan maka pada:
Nomor pasien-1 : 00-45-12 ANGELIA SORAYA
Nomor pasien-2 : 00-58-16 LIHAT NO. 00-45-12
d. Identifikasi Pasien
Identifikasi pasien dilakukan melalui proses pendaftaran dan pencatatan identitas pasien
yang akan dirawat inap , yaitu :
1. Wawancara dengan mengisi data identitas lengkap pasien pada berkas rekam
medis
2. Pengisian lembar persetujuan rawat inap
3. Pemberian nomor rekam medis sesuai dengan sistem penomoran Unit
Numbering System yang berlaku di RS ............ ............
4. Pemberian gelang pasien, yang berisikan Nama Pasien , Nomor register dan
nomor Rekam Medis serta Dokter yang merawat, pemberian gelang dibedakan
menjadi dua yaitu :
1. Pasien Perempuan : Warna Merah Muda
2. Pasien Laki-laki : Warna Biru
d. SUMBER NOMOR
Sumber nomor berasal dari Bank nomor yang telah ditentukan nomor yang tertinggi
adalah 99 -99 99 (6 digit) dan nomor yang terendah 00 00 00 jadi dari angka 00
00 00 sampai dengan 99 -99 99 akan merupakan sumber nomor (patokan)
Untuk memperlancar proses penerimaan pasien ada hal yang harus diperhatikan, yaitu:
o Petugas yang kompeten
o Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas
o Ruang kerja yang menyenangkan
o Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses
penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien harus di tetapkan. Aturan yang baik harus
memenuhi :
1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang
pasien di rumah sakit.
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian
lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya
pasien untuk dirawat.
3. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila
seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
4. Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai
dan yang tersedia di seluruh rumah sakit.
5. Rekam medis yang lengkap, terbaca, dan seragam harus disimpan oleh
semua bagian selama pasien dirawat.
5. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja
dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.
Resume ini harus singkat dan menjelaskan informasi penting tentang penyakit,
pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah
pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut :
Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan utama dan
riwayat penyakit sekarang)
Apakah hasil-hasi penting pemeriksaan laboratorium, rontgen, dan fisik (hasil negatif
mungkin sama pentingnya dengan hasil positif).
Apakah pengobatan medik maupun operasi yang diberikan (termasuk respon pasien,
komplikasi dan konsultasi).
Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak
sendiri, mampu untuk bekerja).
Apakah anjuran pengobatan/perawatan yang diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan
pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi).
Di dalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah ringkasan masuk dan
keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan. Resume ini
harus ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak
dibuatkan resume, tetapi dibuatkan laporan sebab kematian.
3. Rekam Medis Bayi Baru Lahir
a. Ringkasan Masuk dan Keluar Bayi
Ringkasan masuk dan keluar untuk bayi, sama halnya dengan rekam medis anak-anak
atau orang dewasa. Seorang bayi haruslah dianggap sebagai individu yang mempunyai
catatan tersendiri dan seharusnya catatan tersebut disimpan didalam berkas masing-
masing terpisah dengan berkas medis ibunya. Karena itu merupakan hal yang penting
untuk mengetahui semua keterangan pengenal bayi yang termuat pada berkas rekam
medis bayi. Ringkasan masuk dan keluar berfungsi untuk mencatat semua data yang
diperlukan untuk membuat indeks-indeks dan untuk tanda tangan terakhir dari dokter
yang merawat.
Lembar hak kuasa otoritas juga disediakan, untuk dipergunakan olah orang tua
penanggung jawab guna memberikan izin untuk perawatan bayi selanjutnya.
b. Riwayat kelahiran
Dokter yang menolong melahirkan bayi bertanggung jawab untuk mencatat riwayat
kelahiran bayi. Riwayat kelahiran yang lengkap, mencakup bagian-bagian:
1. Riwayat ibu: umur ibu, jumlah kehamilan sebelumnya, jumlah bayi yang
dilahirkan hidup, jumlah keahiran yang memerlukan tindakan abortus,
jumlah bayi yang dilahirkan mati, jumlah anak yang meninggal, golongan
darah ibu, faktor RH, penyakit ibu, komplikasi kehamilan, tanggal dan
hasil dari test serologi dan photo thorax.
Walaupun kenyataaan riwayat kehamilan dan terdapat pada rekam medis ibu, hal ini juga
perlu bahwa catatan tersebut menjadi bagian dari rekam medis bayi, terutama bagi rumah
sakit yang memisahkan rekam medis bayi dengan rekam medis ibunya.
3. Tabulasi (indeksing)
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam
indeks-indeks(dapat memnggunakan kartu indeks/komputerisasi). Kartu indeks tidak
boleh mencantumkan nama pasien. Jenis indeks antara lain:
a. Indeks pasien (KIUP)
Indeks pasien adalah satu tabulasi katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah
berobat di rumah sakit.
Halaman depan : no rekam medis, nama lengkap, nama keluarga,
umur, jenis kelamin, umur, alamat, pekerjaan, dan tanggal kunjungan pertama.
o Kegunaan : sebagai kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang
penderita.
o Cara penyimpanan : kartu indeks disusun secara alpabet. Jika seorang datang
kembali dengan mengatakan bahwa ia telah bersuami, kartu yang sekarang harus
dibuat catatn petunjuk (tanda lihat/ tanda X) dengan kartu yang dulu dan
sebaliknya. Penyusunan kartu harus diberi petunjuk. Pengecekan terhadap
penyimpanan kartu-kartu dilakukan secara periodik untuk memperbaiki
kekeliruan yang mungkin terjadi.
o Lama penyimpanan : lama penyimpanan kartu indek sama dengan lama
penyimpanan berkas rekam medis.
o Alat penyimpanan:
o Lemari berupa laci laci sesuai abjad yang berukuran sesuai ukuran KIUP.
o Menggunakan sistem komputerisasi.
Sensus harian menjadi dasar dalam pelaksanaan pembuatan pelaporan rumah sakit yang
kegiatannya dihitung mulai jam 00.00 s/d 24.00 setiap harinya.
Kegiatan tersebut dilakukan guna mengevaluasi mutu pelayanan medik yang diberikan
oleh dokter yang merawat. Kualitas pencatatan rekam medis dapat mencerminkan
kualitas pelayanan suatu instansi pelayanan kesehatan.
Pemberian informasi medis harus mengikuti prosedur yang berlaku, informasi medis
dapat diberikan, apabila pasien mendatangani serta memberikan kuasa kepada pihak
ketiga untuk mendapatkan informasi medis mengenai dirinya, hal ini bertujuan untuk
melindungi rumah sakit dari tuntutan yang lebih jauh.
Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam hal pengolahan rekam medis,
akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi
dasar kebijaksanaan di dalam pemberian informasi.
Hal yang pentingnya adalah dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan
masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa
dijaga bahwa hal tesebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan
tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit. Seorang pasien dapat memberikan persetujuan
untuk memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang
membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang sah kepada
pimpinan rumah sakit sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta.
Antara rekam medis aktif dan in-aktif disimpan secara terpisah tetapi masih dalam satu
lokasi, namun tetap disimpan dengan sisitem nomor langsung. Hal ini mengingat file
tersebut masih digunakan untuk penelitian dan pendidikan. Sambil menunggu
pelaksanaan pemusnahan, maka rekam medis tetap disimpan sesuai ketentuan yang
berlaku..
Rekam medis aktif adalah Rekam meis yang lama penyimpanannya sekurang-kurangnya
untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat dan
memungkinkan rekam medis tersebut dipertahankan.
Rekam medis in Aktif adalah Rekam medis yang masa penyimpanannya 2(dua ) tahun
setelah masa aktif.
Selain ketentuan rekam medis in aktif yang disebutkan diatas, ada ketentuan lain yang
dikhususkan untuk pasien gangguan jiwa, mata, kusta, pasien anak-anak, pasien
ketergantungan obat dan pasien warga asing. Dimana berkas rekam medis untuk pasien-
pasien tersebut disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, yaitu :
Aktif In aktif
Rekam Medis
No R R R R
khusus
Inap Jalan Inap Jalan
1. Mata 10 th 5 th 2 th 2 th
2. Jiwa 5 th 10 th 5 th 5 th
3. Orthopedi 10 th 5 th 2 th 2 th
4. Paru 10th 5 th 2 th 2 th
Ketergantungan 15 th 15 th 2 th 2 th
5.
Obat
6. Kusta 15 th 15 th 2 th 2 th
7. Anak 24 th 24 th 2 th 2 th
H. ADOPSI
Pedoman rekam medis menghadapi rekam medis dengan kasus adopsi sebagai berikut:
1. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak
mereka untuk memeriksa berkas rekam medis anaknya yang telah
diangkat, karena dengan pengangkatan itu seluruh hak orang tua
kandung telah berakhir.
2. Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru menerima hak sebagai
orang tua asli berarti berhak untuk memeriksa berkas rekam medis
anak angkatnya hingga mencapai dewasa. Namun orang tua baru
tidak boleh melihat berkas rekam medis masa lampau si anak.
Dalam hal ini petugas rekam medis wajib mengeluarkan semua
identitas masa lampaunya yang berkaitan dengan orang tua asli
sewaktu oraorang tua baru memeriksa berkas rekam medis anak
angkat yang telah menjadi anak kandung.
3. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas rekam medis
dirinya pada saat mencapai usia dewasa namun petugas medis
harus menutup identitas orang tua aslinya, seperti pada keterangan
diatas.
TENTANG
Memutuskan
Menetapkan :
Pertama : Membentuk pengurus komite medic dan sub komite medic dengan
susunan personil sebagaimana tersebut pada lampiran keputusan ini.
Kedua : Tugas pengurus dimaksud pada dictum pertama di atas adalah menyusun standar
pelayanan medic, memantau pelaksanaannya, melaksanakan pembinaan etika profesi,
mengatur kewenangan profesi anggota staf medik fungsional dan mengembangkan
program mutu pelayanan.
Ketiga : Komite Medik berada di bawah dan bertanggung jawab kepada direktur.
Keempat : Sub komite medic berada di bawah dan bertanggung jawab kepada
Komite medik.
Kelima: Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan dalm keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaiman mestinya.
Dikeluarkan di : makassar
Pada tanggal :
DIREKTUR
DITETAPKAN DI : MAKASSAR
PADA TANGGAL :
DIREKTUR
RS Stikes Panakkukang makassar
Tembusan YTH,
1. Direktur RSUD Pohuwato
2. Ketua Komite Medis RSUD Pohuwato
3. Ketua komite rekam medis RSUD Pohuwato