RM

RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG No. RM : _________________________

Jl. Raya Sruweng No. 5 Sruweng Kebumen Nama : _________________________
Telp. (0287) 382597, 5506677 Fax. (0287) 3872002 Tgl. Lahir : _________________________

ASESMEN MEDIS RAWAT JALAN POLI KEBIDANAN

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT
Nama Obat Reaksi Tanggal/Tahun
1.
2.
3.
Anamnesa/Alloanamnesis* dengan : ……………………………………………………………….…….
Hubungan dengan pasien : …………………………………………………………………..……………
KELUHAN UTAMA :

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :

(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala
Penyerta)

RIWAYAT PENYAKIT LAIN :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT SOSIAL :
EKONOMI/LINGKUNGAN

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini :

1.
2.
3.

Rev
 RM
RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG No. RM : _________________________
Jl. Raya Sruweng No. 5 Sruweng Kebumen Nama : _________________________
Telp. (0287) 382597, 5506677 Fax. (0287) 3872002 Tgl. Lahir : _________________________

PEMERIKSAAN FISIK PASIEN

TANDA VITAL

Tekanan darah :…...…mmHg Nadi …………/mnt Saturasi O2 …% Pernapasan…..../mnt

Suhu :………. 0C Reguler/Ireguler Tipe :..............
Kondisi Umum:  Baik  Tampak sakit
Sesak  Pucat  Lemah  Kejang  Lainnya
Gambaran umum lainnya :
Nutrisi : ………………………….. Edema : …………... Clubbing finger : ………………
Hidrasi : ………………………….. Pucat : ………….. Jaundice : ………………
PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS KERJA :

TERAPI :

RENCANA Rawat Inap Ruang :............................

Rev
 RM
RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG No. RM : _________________________
Jl. Raya Sruweng No. 5 Sruweng Kebumen Nama : _________________________
Telp. (0287) 382597, 5506677 Fax. (0287) 3872002 Tgl. Lahir : _________________________

TIDAK Indikasi :..............................

LANJUT DPJP Rawat Inap :.................................
Pengantar Pasien : Ada / Tidak* (Bila tidak, rujuk ke Dinas Sosial)
Rujuk ke :  RS ……………………………  Dokter Keluarga : …..………………
 Puskesmas …………………...  Dokter : ………..…..
 Homecare
Kontrol Klinik / Homecare di :...................................... Tanggal :...............................
EDUKASI Edukasi Awal, disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :
PASIEN  Pasien
 Keluarga pasien, nama : ……………………………………………………………..
 Tidak dapat member edukasi kepada pasien atau keluarga,
Karena…………………………………………………………………………………..
Tanda tangan dan Nama Terang DPJP Tanggal ____________________ Waktu _________WIB

(………………………………………)

Rev