Nama :
RS PKU MUHAMMADIYAH MAYONG No. RM :
Jalan Pegadaian No. 12, Mayong - Jepara 59465 Tgl Lahir/Umur :
Telp (0291) 4256500, Fax (0291) 4256556 (Tempelkan Label Identitas Pasien Jika
Tersedia)
Jenis Kelamin :
Tgl Masuk :
Nama DPJP :
ASESMEN MEDIS RAWAT INAP NEONATUS :
Nama PPJP
:
Ruang Rawat
:
Kelas Rawat
Diisi oleh Dokter
Tanggal : Jam :
( )
STATUS NEONATUS LANJUT
Tanggal : Jam :
1.PEMERIKSAAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Nadi : Suhu : Pernapasan :
Kesan umum : Pergerakan :
Kulit : warna : Tonus :
Turgor : Suara : (-) / merintih/ keras *
Sikap :
Reflek : Moro : Memegang : + / - *
Mengisap : Tonus leher : + / - *
B. Kepala
Bentuk : Caput succedaneum : + / -*
Suturae : Cephal hematom : + /- *
Fontanella :
Mata : Telinga :
Hidung : Mulut : RM 17
C. Leher :.................................................................................................................................................
D. Thorax : Cor :................................................................................................................................. Hal. 1
Pulmo :.................................................................................................................................
E. Abdomen :.................................................................................................................................................
F. Genitalia : L : Testis : + / - *
P : Labia mayora :..................................................................................................................
G. Anus / rektum : + / - *
H. Ekstremitas : ...................................................................................................................................
I. Tulang punggung :....................................................................................................................................
J. Anomali lain :....................................................................................................................................
2. ASSESMEN :.....................................................................................................................................
3. RENCANA PENGELOLAAN :.....................................................................................................................................
( )
Hal. 2