DINAS KESEHATAN Puskesmas Siloam Tamako Kecamatan Tamako Jln. Raya Pokol Kecamatan Tamako 95855
DAFTAR TILIK SEBAGAI BUKTI EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN
KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI/ASUHAN
(AUDIT KLINIS)
No Kegiatan Ya Tidak TDD.
1. Apakah Petugas membentuk tim ? V
2. Apakah Petugas merencanakan kegiatan evaluasi meliputi waktu V
berapa tahun sekali, metodenya apa, sampelnya berapa, tujuan (buat kerangka acuan evaluasi), membuat checklist untuk 10 besar penyakit ? 3. Apakah Tim evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana V terapi/ rencana asuhan mendiskusikan metode evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan ? 4. Apakah Tim evaluasi membuat form evaluasi yang berisi elemen V elemen penilaian ? 5. Apakah Tim eval/uasi membuat jadwal pelaksanaan ? V
6. Apakah Tim evaluasi melakukan pembagian tugas masing masing V
anggota ? 7. Apakah Tim evaluasi melaksanakan evaluasi kesesuaian layanan V klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan sesuai dengan rencana yang sudah ditentukan ? 8. Apakah Anggota tim mengambil sampel rekam medis pasien poli V rawat jalan dan 5 rekam medis pasien rawat inap ? 9. Apakah Anggota tim melakukan penilaian sesuai dengan form V evaluasi ? 10. Apakah Anggota tim menulis hasil penilaian ? V
11. Apakah Ketua tim menyimpulakan hasil evaluasi kesesuaian V
layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan ? 12. Apakah ketua tim evaluasi membuat laporan kepada Kepala V Puskesmas, 13. Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan dan meminta tim V evaluasi untuk mensosialisasikan hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan, 14. Apakah Tim evaluasi menyampaikan hasil evaluasi kesesuaian V layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan kepada semua petugas pada saat minilokakarya Puskesmas. 15. Apakah Terlaksannya tindak lanjut terhadap hasil evaluasi V