AUDIT KLINIS

No.Dokumen : SOP/UKP/AK/

DAFTAR No. Revisi :-

TILIK
Tgl. terbit :
UPTD
PUSKESMAS Halaman : 1/3
CIREUNGHAS

NO KEGIATAN INDIKATOR YA TIDAK

1 Apakah membentuk tim? membentuk tim

Apakah merencanakan kegiatan evaluasi merencanakan

meliputi waktu berapa tahun sekali, kegiatan evaluasi
2 metodenya apa, sampelnya berapa, tujuan
(buat kerangka acuan evaluais), membuat
checklist untuk 10 besar penyakit.?
Apakah tim evaluasi kesesuaian layanan tim evaluasi
klinis dengan rencana terapi/ rencana kesesuaian layanan
asuhan mendiskusikan metode evaluasi klinis dengan rencana
kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan
3 terapi/ rencana asuhan ? mendiskusikan metode
evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan
rencana terapi/
rencana asuhan
Apakah tim evaluasi membuat form evaluasi tim evaluasi membuat
yang berisi elemen – elemen penilaian ? form evaluasi yang
4
berisi elemen –
elemen penilaian
Apakah tim evaluasi membuat jadwal tim evaluasi membuat
5
pelaksanaan? jadwal pelaksanaan
6 Apakah tim evaluasi melakukan pembagian tim evaluasi
tugas masing – masing anggota? melakukan pembagian
tugas masing – masing
 anggota
Apakah tim evaluasi melaksanakan evaluasi tim evaluasi
kesesuaian layanan klinis dengan rencana melaksanakan
terapi/ rencana asuhan sesuai dengan evaluasi kesesuaian
rencana yang sudah ditentukan? layanan klinis dengan
7 rencana terapi/
rencana asuhan
sesuai dengan
rencana yang sudah
ditentukan
Apakah anggota tim mengambil sampel anggota tim
rekam medis pasien poli rawat jalan dan 5 mengambil sampel
rekam medis pasien rawat inap? rekam medis pasien
8
poli rawat jalan dan 5
rekam medis pasien
rawat inap
Apakah anggota tim melakukan penilaian anggota tim
sesuai dengan form evaluasi? melakukan penilaian
9
sesuai dengan form
evaluasi
Apakah anggota tim menulis hasil anggota tim menulis
10
penilaian? hasil penilaian
Apakah ketua tim menyimpulakan hasil ketua tim
evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan menyimpulakan hasil
rencana terapi/ rencana asuhan ? evaluasi kesesuaian
11
layanan klinis dengan
rencana terapi/
rencana asuhan
Apakah ketua tim evaluasi membuat laporan ketua tim evaluasi
kepada Kepala Puskesmas? membuat laporan
12
kepada Kepala
Puskesmas
13 Apakah kepala Puskesmas menerima kepala Puskesmas
laporan dan meminta tim evaluasi untuk menerima laporan dan
mensosialisasikan hasil evaluasi kesesuaian meminta tim evaluasi
 layanan klinis dengan rencana terapi/ untuk
rencana asuhan, mensosialisasikan
hasil evaluasi
kesesuaian layanan
klinis dengan rencana
terapi/ rencana asuhan
Apakah tim evaluasi menyampaikan hasil tim evaluasi
evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan menyampaikan hasil
rencana terapi/ rencana asuhan kepada evaluasi kesesuaian
semua petugas pada saat minilokakarya layanan klinis dengan
Puskesmas. rencana terapi/
14
rencana asuhan
kepada semua
petugas pada saat
minilokakarya
Puskesmas
Apakah tindak lanjut terhadap hasil tindak lanjut terhadap
15
evaluas? hasil evaluas

CR ..................%

Sukabumi,
Pelaksana/Auditor

( ..............................................)