NO KEGIATAN YA TIDAK

1 Apakah kepala Puskesmas membentuk tim audit internal?

2 Apakah kepala Puskesmas menugaskan tim audit internal untuk melakukan

audit klinis?

3 Apakah ketua Tim audit internal membuat form evaluasi yang berisi elemen –

elemen penilaian?

4 Apakah ketua Tim audit membuat jadwal pelaksanaan?

5 Apakah ketua Tim audit  melakukan pembagian tugas kepada masing – masing

anggota audit?

6 Apakah anggota audit  melaksanakan kegaiatan evaluasi kesesuaian layanan

klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan di masing-masing unit
pelayanan?

7 Apakah anggota audit mengambil sampel rekam medis pasien poli rawat jalan?

8 Apakah anggota audit melakukan penilaian sesuai dengan form evaluasi?

9 Apakah anggota audit menulis hasil penilaian?

10 Apakah anggota audit  melaporkan hasil evaluasi kepada ketua tim audit?

11 Apakah ketua tim merekap hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan

rencana terapi/ rencana asuhan?

12 Apakah ketua tim audit membuat laporan kepada Kepala Puskesmas?

13 Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan dari ketua tim audit?

14 Apakah Kepala Puskesmas meminta ketua tim audit untuk mensosialisasikan

hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana
asuhan pada rapat tinjauan manajemen?

15 Apakah Ketua Tim audit menyampaikan hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis

dengan rencana terapi/ rencana asuhan  kepada semua petugas pada rapat
tinjauan manajemen?

16 Apakah Ketua Tim Audit membuat rencana tindak lanjut?